甲状腺结节性疾病超声诊断的临床意义

李 洁, 李 霞, 荆志敏, 吴慕冰

(1.广东省佛山市南海区盐步医院, 广东 佛山 528247 2.广东省佛山市南海区黄岐医院, 广东 佛山 528248)

甲状腺结节性疾病是临床常见病,甲状腺恶性结节为发病率最高的内分泌肿瘤[1],且近年来有上升趋势。因此,早期发现并判断甲状腺结节性疾病的良恶性非常重要。目前超声检查已经成为甲状腺结节性疾病的首选检查方法。本文通过对 649例甲状腺结节回顾性分析其二维灰阶超声声像图特征及彩色多普勒超声声像图特征,总结超声鉴别良恶性结节的价值,提高恶性结节的检查准确率。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象：2002年 1月至 2008年 12月,在我们两家医院应用彩色多普勒超声检查并经手术、病理及实验室检查证实的甲状腺结节 649例,男 198例,女451例,年龄 16-77岁,平均年龄 38.6岁。

1.2 仪器与方法：仪器为 ATL-HDI 3000型、西门子Sonaline Anatar及 PHILIPS飞凡彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为 7.5-10.0 MHz。患者取仰卧位,肩部垫枕,暴露颈前区,在灰阶声像图上观察甲状腺内结节的二维灰阶超声声像图特征：观察其形态特征、纵横比、壁结构,声晕,内部回声,钙化的类型、形态和分布特征;颈部周围淋巴结情况。在彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)观察甲状腺结节的血管分布状况,结节内部血流分布情况分为5级[1]：无血管型;边缘血管型;边缘血管为主型;中央血管为主型;混合血管型。利用脉冲波多谱勒 (Pw)对肿块内部及周边血流进行定点测量,记录其收缩期峰值流速(Vmax)和阻力指数(resistence index,RI)。

1.3 统计学处理：使用 SPSS 13.0统计学软件,对良、恶性结节的超声表现和彩色血流显像结果行检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断结果 649例甲状腺结节中术前超声发现恶性结节 79个,良性结节 570个,术后病理证实恶性结节 93个,良性结节 556个。93个的恶性结节中乳头状癌 85个,滤泡状癌 5个,髓样癌 3个。直径≤1cm的微小甲状腺癌结节共 35个;经病理证实 15例伴颈部淋巴结转移。所有良性结节无误诊,恶性结节误诊为良性结节 14例,其中 3例甲状腺滤泡状癌误诊为腺瘤;8例术前诊断为结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎,术后病理发现合并甲状腺癌;3例术前诊断为甲状腺瘤,术后病理发现合并甲状腺癌。

2.2 超声表现：恶性结节二维灰阶超声表现主要以低回声或极低回声为主(88.17%);纵横比 ＞1(91.39%);边界模糊(77.4%);边缘不规则(82.5%);声晕不规则或缺失(80.64%);微钙化(73.1%);良恶性结节上述超声表现差异有统计学意义(表 1);恶性结节以级血流分布显示为主,良性结节以 、级血流显示为主;恶性结节血流阻力指数(RI)＞0.7(85.7%),良性结节阻力指数(RI)＜0.7(89%),差异有统计学意义 (表 2)。

表 1 良、恶性结节的二维灰阶超声表现(个)

表 2 良、恶性结节的彩色多普勒超声表现(个)

3 讨 论

超声检查是目前评估甲状腺癌的最重要手段之一。随着科技的发展,超声成像的质量日益提高,成像信息日益丰富,超声检查在甲状腺结节性疾病的良恶性鉴别中的作用日益彰显。甲状腺结节性疾病的超声诊断基础源于病灶的大体病理改变,超声影像中的声学特征及血流动力学改变反映了病灶的形态、大小、边缘、内部结构及血供的信息,还可敏感检测病灶的钙化。在甲状腺结节性疾病中的恶性结节主要表现为以下几个特征：结节呈球形或近球形,实性低回声或极低回声,边界模糊,边缘不规则,声晕不规则或缺失,微小钙化,以中央型血管为主供血的血流模式,并血流阻力指数 ＞0.7。钙化在甲状腺良恶性结节中具有重要意义,恶性结节钙化的发生率较良性增高,而微小钙化的恶性危险性最大,它是诊断甲状腺癌的特异性指标[2],本研究微钙化占 73.1% 。当结节内探及点状强回声时,首先需排除结节内条状纤维化组织的短轴切面,多切面扫查有助于鉴别;若明确为沙砾样微小钙化,则结节的恶性可能性大,需与其他参数相结合共同诊断。结节的纵横比 ＞1也是诊断甲状腺恶性结节的高特异性指标[3],本研究纵横比 ＞1占 91.39%,也与这一结论相符合。这说明了恶性结节倾向于呈球形生长。本研究中甲状腺恶性结节主要表现为实性低回声或极低回声,占 88.17%,有研究表明如果将颈部带状肌作为参照标准,将低于带状肌的甲状腺结节定义为极低回声,可将恶性结节的特异度提高到 92.2%-94.3%[4]。

甲状腺结节性疾病中良性结节主要以边缘或边缘为主型血流模式为主,其中腺瘤多出现典型的边缘环绕血流;而恶性结节表现为中央型血流显示为主[4],这可能是肿瘤释放的因子诱导了周围腺体内的新生血管向瘤体内延伸并供血。恶性结节的中央血管外形多不规则、分布混乱。值得注意的是少数滤泡状甲状腺癌二维超声显像类似腺瘤,很容易误诊为甲状腺腺瘤,边界较清楚,有声晕,内部回声较强,无钙化,惟一不同的是内部血流多于周边,对于超声检查到以内部血流为主、实性、边界清楚的结节时,应考虑甲状腺滤泡状癌的可能。在血流动力学方便,结节内部血流 RI＞0.7时,为鉴别良恶性肿瘤最好的界值[5]。本研究 99%的良性结节 RI＜0.7,85.7%的恶性结节 RI＜0.7。这可能是与恶性结节内新生血管壁薄,缺少平滑肌、无正常血管应有的弹性有关。但是由于恶性结节内有动静脉瘘存在,所以少数恶性结节的 RI值表现为 ＜0.7[6]。因此,我们也建议在检查瘤体内的血流时,不应仅检查血流色彩较明亮处的血流频谱,还需检查瘤体内其余处的血流情况。只有全面检查才能确切评估瘤体的血供情况。

甲状腺结节可以是单发,也可以多发。有文献报道,甲状腺单发结节和多发结节患者发生恶变的几率无明显差异[7]。因侧重点不同,本研究忽略了 8例术前诊断为结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎,术后病理发现合并甲状腺癌的病例。这提示我们在临床工作中对甲状腺多发结节诊断中要留意良恶性结节并存的可能性。

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