不同手术方式治疗小儿先天性漏斗胸患儿生活质量的对照研究

彭晓燕 王贤书 程征海 费晓洁 李敬满 高明月

漏斗胸是最常见的的小儿先天性胸廓发育畸形，发病率约0.1% ～0.3%，病因不明，治疗方法为手术矫形，改良Ravitch手术和Nuss手术是最主要两种手术方式［1］。目前，对小儿漏斗胸的研究多侧重于改进手术方式、减少并发症、改善心肺功能、常规护理等方面，临床常使用生理和影像学等客观指标来评价手术效果。随着医学模式的转变，疗效评价方法和体系越来越体现出以患者为中心的趋势，生活质量(quality of life，QOL)作为治疗策略选择和临床疗效评价的重要主观指标日益受到重视［2，3］。本研究采用儿童生活质量量表(PedsQLTM4.0中文版)72例先天性漏斗胸患儿进行调查，了解漏斗胸患儿的生活质量状况，并分析不同手术方式对其生活质量的影响，旨在为小儿先天性漏斗胸临床治疗方案选择及采取相应护理干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年2月在我院胸外科手术并随访的先天性漏斗胸患儿72例(漏斗胸患儿组)，其中男49例，女23例;年龄3.5～17.0岁，平均年龄(7±4)岁;按手术方式分为改良Ravitch手术组35例和Nuss手术组37例。纳入标准:(1)患儿符合漏斗胸诊断标准，神志清楚，智力正常，不伴其他畸形;(2)接受改良Ravitch手术或Nuss手术;(3)父母为患儿主要照顾者，具有小学以上文化程度，能独立阅读并回答试问卷;(4)父母无精神疾病及严重认知障碍;(5)患儿及父母自愿参加本研究。同期随机抽取同龄健康儿童50例作为对照组。2组患儿年龄、性别比、畸形程度及类型、居住地、父母年龄、职业、文化程度、家庭经济状况差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 调查工具 (1)儿童生活质量量表(PedsQLTM4.0中文版):由美国JamesW Varni教授等研制，用于评定2～18岁儿童生活质量，具有广泛的国际影响［4］。PedsQLTM4.0中文版是采用国际通用的量表翻译改造程序翻译而来，与源量表具有等价性，可行性、信度与效度良好，可以应用于中国儿童生存质量的研究。本研究得以授权使用。PedsQLTM4.0包括儿童自评和父母报告两套平行量表，根据小儿各年龄段认识发展水平和理解能力对同一测评内容用不同方式提问，由生理功能(8个条目)、情感功能(5个条目)、社会功能(5个条目)和角色功能(5个条目)四个纬度共23个条目组成。采用0(100)～4(0)分反向计分法，分值越高，说明主观生存质量越好。8岁以上儿童单独完成相应年龄组自评量表，8岁以下儿童问卷由调查人员按问卷内容逐条询问后根据儿童的回答完成。家长自行完成父母报告问卷填写。(2)先天性漏斗胸儿童调查问卷:参阅相关文献基础上经专家指导自行设计，包括一般资料:患儿年龄、性别、居住地、父母年龄、职业、文化程度、家庭经济状况;矫形满意度评价:胸部外观满意度(患儿评价和家长评价)、矫形持久性、伤口隐蔽性、手术疤痕接受程度、社会评价(亲友、同学、其他社会关系)。

1.3 调查方法 按照知情同意的原则，在患儿入院时、出院6个月后随访时以问卷调查与访谈相结合的方式收集资料。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 先天性漏斗胸患儿术前PedsQLTM4.0生活质量及各纬度得分 漏斗胸患儿组在生理功能情感功能、社交功能、角色功能得分均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 漏斗胸患儿组与对照组PedsQLTM4.0得分比较分，±s

表1 漏斗胸患儿组与对照组PedsQLTM4.0得分比较分，±s

总分漏斗胸患儿组(n=72)组别 生理功能 情感功能 社交功能 角色功能 PedsQL 79±8 75±4 75±7 73±7 76±4对照组(n=50) 85±4 82±8 84±8 82±9 84±9 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同手术方式漏斗胸患儿术后PedsQLTM4.0得分比较改良Ravitch手术组的情感功能、社交功能得分均及PedsQL总分均低于Nuss手术组(P＜0.05)。见表2。

表2 不同手术方式漏斗胸患儿术后PedsQLTM4.0得分比较分，±s

表2 不同手术方式漏斗胸患儿术后PedsQLTM4.0得分比较分，±s

总分改良Ravitch手术组(n=35)组别 生理功能 情感功能 社交功能 角色功能 PedsQL 81±5 76±3 76±5 76±4 78±6 Nuss手术组(n=37) 83±5 82±4 83±4 79±4 83±7 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 不同手术方式漏斗胸患儿术后矫形满意度比较 改良Ravitch手术组在胸部外观患儿评价矫形持久性、伤口隐蔽性、手术疤痕接受程度上的满意度低于Nuss手术组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 不同手术方式漏斗胸患儿术后矫形满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1 重视和关注先天性漏斗胸患儿生活质量 生活质量是通过患者对自身健康的主观感觉，包括生理健康、精神健康和社会适应等方面的测评，综合评价患者目前的生活状况［5］。相对于国外，我国儿童生活质量研究起步较晚，缺乏理想的测量工具。PedsQLTM4.0分别从生理功能、情感功能、社会功能和角色功能四个方面进行测评，生理功能主要是测量患儿的活动耐力与表现，情感功能包含其愤怒等情绪状态和睡眠状况，社会功能反映患儿如何与他人相处，角色功能则是关于学校的问题，测量生理功能的8个条目构成生理领域，测量情感功能、社会功能和角色功能的15个条目构成心理社会领域，从而全面测定儿童生活质量。

本次调查结果显示，漏斗胸患儿术前PedsQLTM 4.0总分和各维度得分低于健康对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明漏斗胸畸形可使患儿的生理、心理、社会功能受到不同程度的影响，主观生活质量较同龄健康儿童低。专门针对漏斗胸患儿身心健康状况的调查［6］也显示，漏斗胸患儿心理健康水平低下，性格内向、抑郁、敏感，即使患儿对术后的矫形效果满意，其存在的心理问题仍显著高于同龄健康儿童，且年龄较大儿童表现更为明显。原因可能来自个体和社会两个方面:由于特殊的疾病和手术体验、术后早期活动限制，家长的过度保护、周围人的关注与议论等，可使患儿意识到自己和同龄人存在差别，易产生自卑感和精神压力，造成退缩的个性和行为特征，妨碍他们参加集体活动，社会适应能力下降;而社会对患儿也存在一定程度排斥或不认同。因此，在对小儿漏斗胸进行手术矫治的同时，还应关注手术对患儿生理、心理、社会功能的影响，全面评估漏斗胸患儿的心理健康状况，及时给予精神支持和心理疏导，合理安排术后生活、运动与学习，帮助患儿尽早恢复正常的生活秩序，融入社会和集体生活，提高漏斗胸患儿的生活质量。

3.2 不同手术方式对患儿生活质量的影响及分析 本次调查显示，Nuss手术组漏斗胸患儿对术后胸部外形有较好的自我评价，矫形持久性好，术后瘢痕小且隐蔽，矫形满意度高于改良Ravitch手术组;患儿PedsQLTM 4.0总分、情感功能和社会功能得分高于改良Ravitch手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明Nuss手术组漏斗胸患儿具有较好的生活质量。

随着生活水平的不断提高，人们对健康与美的追求也愈加强烈。小儿漏斗胸手术目的也已由单纯的矫正外形畸形、改善心肺功能的治疗功能转变为治疗与美容功能兼顾，即通过重塑良好的胸廓外观，解除患儿心理压力，提高其心理社会健康水平。Nuss手术前胸壁无切口，不切除肋软骨和胸骨截骨，操作简单、术后恢复快、矫形效果好，具有微创与美观的优势，自20世纪90年代末开始已广泛地应用于临床。Nuss手术早期主要局限于对称性漏斗胸，近年来通过对支撑架模具及固定方法进行改良，对非对称等特殊类型漏斗胸也取得了满意的矫形效果，成为现阶段治疗小儿先天性漏斗胸的首选手术方式［7，8］。

3.3 采取针对性的干预措施，提高漏斗胸患儿生活质量 儿童尤其是学龄期儿童，认知和个性发展不完善，对胸部外观畸形、术后胸前明显的瘢痕以及同伴的取笑等不良刺激极为敏感，容易形成负面的自我评价。因此，必须全面考虑漏斗胸手术矫治的指征，不仅局限于其对心肺功能的影响，患儿的心理及精神卫生问题也是手术矫治的重要指征，应在早期产生明显心理损害之前即进行外科矫治［9］。医护人员要密切关注患儿的心理健康状况，及时发现心理隐患，采取干预措施，对自卑心理采用积极的补偿方法加以调试，取消消极的补偿方法［10，11］，心理干预应贯穿漏斗胸患儿治疗的始终。漏斗胸术后支撑架必须在体内放置2年或更长时间，支撑架移位是导致漏斗胸矫形失败的主要原因，与手术固定方式、胸壁畸形程度、手术年龄及过早剧烈活动等有关［12］。应加强对患儿和家长的健康教育和康复期指导，结合患儿具体情况制定个体化活动计划，使患儿循序渐进地恢复正常活动，要特别强调术后3个月内限制体育活动，尤其不能进行剧烈的对抗性运动如足球、篮球等。

3.4 本研究不足之处 总体样本量偏小，病例来源较为局限，随访时间短，未对性别、年龄、畸形类型及程度、家庭因素、社会环境等可能影响漏斗胸患儿生活质量的因素进行分析。

1 胡廷泽.先天性胸壁畸形.临床小儿外科杂志，2009，8:61-64.

2 叶然，徐桂华.心肌梗死患者生活质量影响因素的研究进展.护理实践与研究，2009，6:92-94.

3 周惠清，林思舜，张建新，等.脊柱侧凸研究会患者问卷表的研究进展.脊柱外科杂志，2009，7:252-254.

4 卢奕云，田琪，郝元涛，等.儿童生存质量测定量表PedsQL4.0中文版的信度和效度分析.中山大学学报:医学科学版，2008，29:328-331.

5 任学芳，程云，郎黎薇.垂体腺瘤术后患者生活质量的调查研究.上海护理，2009，9:66-68.

6 刘文英，王永刚，唐耘熳.漏斗胸患儿身心健康状况.实用儿科临床杂志，2005，20:178-179.

7 曾骐，张娜，范茂槐，等.Nuss手术与改良 Ravitch手术的对比研究.中华小儿外科杂志，2005，26:397-398.

8 王贤书，张晓茹，杨志国，等.胸腔镜辅助微创Nuss改良术治疗小儿特殊类型漏斗胸.河北医药，2009，31:3215-3216.

9 吉毅，刘文英.Nuss手术治疗漏斗胸的现状及进展.中国微创外科杂志，2009，8:794-797.

10 秦柳花，谭荣，海涌.特发性脊柱侧凸患者社会生活质量自我评价的调查.解放军护理杂志，2006，23:22-24.

11 安永慧，赵金彩，马清华.青少年特发性脊柱侧凸20例围手术期护理.河北医药，2009，31:118-119.

12 王学军，徐冰，刘文英，等.Nuss微创漏斗胸矫形术后并发症及处理.中国修复重建外科杂志，2009，23:1343-1346.