肾移植与尿毒症透析患者白内障成因对比分析

罗丽华 王艳玲 丰琅 李娜 于书静

肾移植与尿毒症透析患者白内障成因对比分析

罗丽华 王艳玲 丰琅 李娜 于书静

目的对肾移植术后和尿毒症透析患者白内障发生情况进行临床对比分析，初步探讨其成因。方法 回顾1999年1月至2009年12月施行白内障超声乳化吸出合并人工晶状体植入术的肾移植和尿毒症透析患者，对比分析13例(22眼)肾移植术后白内障患者(肾移植组)和13例(21眼)尿毒症透析白内障患者(透析组)晶状体混浊情况。结果 一般情况中2组眼数，男女比例，眼别差异无统计学意义(P＞0．05)，年龄，红细胞、血色素、Cr、BUN差异有统计学意义(P ＜0.05);晶状体混浊情况2组构成比有明显不同，肾移植组:皮质性白内障8眼(36.36%)，后囊下性白内障14眼(63.64%)。透析组:皮质性白内障12眼(57.14%)，核性白内障1眼(4.76%)，后囊下性白内障8(38.10%)。结论 肾移植术后和尿毒症透析患者白内障成因由于各自发病机制特点而有所不同，其白内障形成部位和种类亦有所区别。

肾移植;尿毒症;白内障;超声乳化;人工晶状体

肾移植术后和尿毒症透析患者白内障发病率较高，这与激素、免疫抑制剂的长期应用和机体物质代谢异常密切相关。本文回顾性分析比较肾移植与尿毒症透析患者白内障成因。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院1999年1月至2009年12月行白内障超声乳化吸出合并人工晶状体植入术的肾移植和尿毒症透析患者，对比分析13例(22眼)肾移植术后白内障患者(肾移植组)和13例(21眼)尿毒症透析白内障患者(透析组)晶状体混浊性质。2组一般资料见表1。

表1 一般资料±s

表1 一般资料±s

组别 人数眼数例(只) 年龄(岁) 眼别(右:左)病史(年)平均住院时间(d)红细胞(×1012/L)血红蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)肾移植组 13(22) 53±8 4∶9 10±7 6.7±2.1 4.0±0.6 120±22 134±56 8±3透析组 13(21) 64±10 3∶10 6±5 8.4±3.1 3.4±0.7 98±14 795±305 24±18

1.2 病史及病因 13例尿毒症(透析组)患者均经肾内科确诊，正接受血液透析或腹膜透析治疗。尿毒症病史6个月～15年，平均病程6.43年。引起尿毒症的原发病中，由慢性肾小球肾炎10例，系统性红斑狼疮1例，高血压肾病1例，多囊肾病1例。全身检查伴有高血压8例，冠心病1例，糖尿病2例。13例肾移植患者(肾移植组)均由我院泌尿外科行肾移植手术。移植时间1～21年，平均10.15年。移植前原发病中，慢性肾小球肾炎10例，紫癜型肾病2例，慢性肾盂肾炎1例。全身检查伴有高血压10例，高血脂1例，糖尿病1例。

1.3 术前眼部检查 见表2。1.4 手术时机和手术前后处理 术前注意患者全身情况，使其保持情绪稳定，可平卧，心率、血压、血糖控制相对稳定，尿毒症患者术前1～2 d行血透治疗。术中均采用心电及血压监护，根据变化及时处理。术后继续密切观察生命体征至少24 h。

1.5 手术方式及术后处理 行白内障超声乳化吸出合并人工晶状体植入术者行常规球后麻醉或表面麻醉。作透明角膜或巩膜隧道切口。作连续环形撕囊，囊下及层间水分离，用十字交叉碎核法超声乳化吸出晶状体核;清除残留皮质;囊袋内植入折叠式人工晶状体，术毕地塞米松妥布霉素眼药水点眼，红霉素眼药膏包扎。术后第1天开始给予激素和抗生素滴眼，炎性反应较重者增加点眼激素用量，2例给予球侧激素及抗生素注射。

2 结果

术后最佳矫正视力肾移植组＜0.5者2眼(9.09%)，≥0.5者20眼(90.91%)，其中≥1.0者15眼(68.18%);而透析组＜0.5者8眼(38.10%)，≥0.5者13眼(61.90%)，其中≥1.0者4眼(19.05%)。肾移植组术中发生后囊膜破裂1例，未Ⅰ期植入悬吊人工晶状体，而是待患者恢复3个月后Ⅱ期植入悬吊人工晶状体，术后炎症反应轻，效果良好，减少了Ⅰ期植入造成过重的炎性反应。透析组有2例出现后发障，均于门诊行YAG激光后囊膜切开术，术后效果良好。

3 讨论

肾移植术后患者肾功能多能得到明显提高，但免疫抑制剂，尤其是糖皮质激素的全身应用必不可少，两者均会导致白内障的发生。激素应用与白内障的关系首先由Black等［1］于1960年报道。Veenstra等［2］报道肾移植术后大量应用糖皮质激素者白内障的发病率高达22%，其中5%需要手术治疗。张康兰等［3］研究分析肾移植术后有2.8%的患者因激素性白内障而需行手术治疗。除了糖皮质激素，肾移植术后同时还应用环孢素A(CSA)等免疫抑制剂。Nakamura等［4］研究显示，肾移植术后CSA的应用能增加术后白内障的发生率。我院泌尿外科截至2009年12月已顺利进行同种异体肾移植3 000余例，术后常规抗排异药物包括环孢素(山地明)或普乐可复(FK506)、吗替麦考酚酯(骁悉)、激素(泼尼松)等。激素应用一般术后第2天由静脉点滴改口服，60～80 mg/d，递减量到3～6个月减至维持量7.5～15.0 mg/d长期应用。

尿毒症透析患者由于代谢紊乱、营养不良、蛋白质合成明显减少，加之大量蛋白质从尿中丢失以及血液透析过程中血尿素氮迅速下降，晶状体内吸收过多的水分可促使晶状体混浊发生白内障［5］。

肾移植术后患者由于长期应用激素，多出现后囊膜下混浊性白内障［6］。其成因 Jobling等［7］认为，激素作用于睫状体上皮细胞上，引起房水中成纤维细胞生长因子(FGF)水平降低或其他生长因子水平改变，如转化生长因子(TGF)-β的水平增高阻止晶状体上皮细胞向纤维细胞的分化。这些未分化的上皮细胞继续沿着囊膜移行，经过赤道部到达晶状体的后极部，不断聚集形成不规则的块状物，引起后囊膜下的混浊。本研究显示肾移植术后22只手术眼后囊下性白内障14眼(63.64%)，皮质性白内障有8眼(36.36%)。而尿毒症透析患者由于晶状体吸收过多水分引发白内障。本研究发现透析组患者平均年龄68岁，其中皮质性白内障12眼(57.14%)，核性白内障1眼(4.76%)，后囊下性白内障8(38.10%)，部分近似于老年性白内障构成比，因此这些病例除了尿毒症的直接病因外，还可能同时存在老年性因素。

综上所述，肾移植术后和尿毒症透析患者白内障成因由于各自发病机制特点而有所不同，其白内障形成部位和种类亦有所区别。

1 Black RL，Oglesby RB，von Sallmann L，et al.Posterior subcapsular cataracts induced by corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis.JAMA，1960，174:166-171.

2 Veenstra DL，Best JH，Hornberger J，et al.Incidence and long-term cost of steroid-related side effects after renal transplantation.Am J Kidney Dis，1999，33:829-839.

3 张康兰，李慎勤，张卫国，等.肾移植术后并发白内障.中国实用眼科杂志，1994，12:535-537.

4 Nakamura T，Sasaki H，Nagai K，et al.Influence of cyclosporin on steroidinduced cataracts after renal transplantation.Jpn J Ophthalmol，2003，47:254-259.

5 陈银，蔡江怀.超声乳化白内障吸除术治疗慢性肾功能衰竭并发白内障的临床研究.中华眼科杂志，2001，37:332-334.

6 李由，赵立全，魏锐利，等.肾移植术后白内障的成因分析和手术治疗.上海医学，2005，28:779-782.

7 Jobling AI，Augusteyn RC.What causes steroid cataracts?A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts.Clin Exp Optom，2002，85:61-75.

R 776.1

A

1002-7386(2011)09-1341-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．030

100050 首都医科大学附属北京友谊医院眼科(罗丽华、王艳玲、李娜、于书静)，泌尿外科(丰琅)

王艳玲，100050 首都医科大学附属北京友谊医院眼科;E-mail:wangyanling999@sina.com

2011-01-26)

·论著·