椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折

霍霁 智新力 孙利明 康献刚 邢振广

椎体成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折

霍霁 智新力 孙利明 康献刚 邢振广

目的探索椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折的可行性并分析疗效。方法 选择2009年1月至2010年10月采用PVP治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折12例，13个伤椎。分别于术前，术后3 d、1个月及终末随访时对患者的VAS评分进行评价;于术前、术后3 d及终末随访时测量骨折椎体前、中部的高度和Cobb角。结果 12例手术均顺利，疼痛于术后72 h内明显缓解。随访3～22个月，平均8.5个月。VAS评分由术前(8.2±0.9)分到术后3 d(2.8±0.6)分术后1个月(2.6±0.7)分和最终随访(2.5±0.6)分(P＜0.01);手术椎体前中柱平均高度由术前(8.5±1.0)mm到术后3 d(9.1±1.3)mm和最终随访(9.0±1.1)mm(P＞0.05);Cobb角平均由术前(27±4)°到术后3 d(25±4)和最终随访(25±4)°(P＞0.05);2例2个椎体发生骨水泥泄漏。结论 PVP治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折，只要熟练掌握穿刺技术，可以获得满意的疗效，其疗效与椎体高度变化无关。

椎体成形术;骨质疏松;重度骨折

随着脊柱微创椎体成形技术的发展和广泛应用给多数骨质疏松性椎体压缩骨折患者提供了一个较为理想的治疗方法。椎体成形术(percntaneons vertebroplasty，PVP)治疗椎体压缩骨折的临床效果已被广泛证实，但能否用于重度椎体压缩骨折尚存在争论［1］，一般认为重度椎体压缩骨折是PVP的应用禁忌证。随着椎体成形术的逐渐成熟及影像放射技术的发展使重度骨质疏松性椎体压缩骨折患者开展PVP成为了可能。我院治疗12例重度骨质疏松性椎体压缩骨折患者，临床效果满意，

并发现其临床特点和治疗方法与普通椎体压缩性骨折有所不同。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年10月采用PVP治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折12例，13个伤椎。12例患者中，男4例，女8例;年龄64～84岁，平均年龄72岁;出现脊柱轴性症状3～14个月，平均6.5个月;有轻微外伤史3例，无明确外伤史9例。患者表现为驼背，长期腰背部或季肋部疼痛，翻身、下床活动受限，双下肢感觉、运动无异常;所有患者均行胸腰椎X线、CT、MRI检查，在侧位平片上，将受损椎体最大高度丢失与临近正常椎体相应部位高度比定为压缩程度［2］，本

组椎体压缩率68%～75%，平均70.5%;其中脊柱严重退变6例，合并退变性脊柱侧弯2例;CT观察椎弓根的形态及方向，了解椎体的后缘及椎管情况;MRI的T1、T2及抑脂相显示骨髓水肿征象，明确骨折未愈合，并显示骨折范围。本组伤椎:T91个，T101个，T112个，T124个，L14个，L51 个，共13个椎体，其中单节段11例，双节段1例。有长期冠心病史3例，出现心功能障碍1例，合并高血压病3例，合并糖尿病2例，均请内科会诊治疗。经充分术前准备后患者可耐受俯卧位1 h。

1.2 手术方法 手术取俯卧位，将腹部悬空，采用局麻，常规心电监测，建立静脉输液通道。手术在DSA引导下完成，腰椎采用椎弓根入路，进针部位为椎弓根中部或下部外缘;胸椎采用椎弓根或肋横突关节入路。透视定位后进行穿刺，术中通过改变针尖斜坡方向微调进针方向，调整穿刺针方向尽量平行于上终板，缓慢将针刺至椎体前1/3处，建立工作通道，安装骨水泥推注装置，调匀骨水泥，待骨水泥处于牙膏期时匀速注入椎体。注入骨水泥时全程在侧位透视监控下完成，推注时可不断旋转变换针尖方向及推进或推退出穿刺针以尽量使骨水泥填充均匀，注射完毕后在骨水泥硬化前拔针，完成手术。患者继续平卧15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。见图1。

图1 同一患者术中和术后X线和MRI图像

1.3 术后处理及评价 早期心电监护监测生命体征，观察下肢活动情况。术后30 min患者可滚动翻身，次日可戴支具下床活动，如仍有局部症状，可以适当延长下床时间，同时给予局部理疗、口服非甾体类抗炎药物对症治疗，常规使用抗骨质疏松治疗药物;预防性抗感染治疗1～2 d。患者术前，术后3 d、1个月及终末随访时评价疼痛视觉评分VAS(visual analog scale，VAS，评分范围为 0～10，0为无痛，10为最痛);术前、术后1个月及终末随访时分别测量椎体高度及Cobb角。

1.4统计学分析应用SPSS 11.0统计软件计量资料以±s

表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者均安全耐受手术，手术时间每节段20～30 min;10例操作顺利;1例由于骨质疏松严重，局部有侧弯、旋转畸形，椎弓根显影困难，反复调整透视位置后穿刺成功;1例皮肤定位穿刺点位置不当，多次调整后成功。骨水泥推注顺利，骨水泥注入量单椎体介于2.0～3.5 ml，平均2.5 ml，术中2例2个椎体发生骨水泥渗漏，1例渗漏至椎间盘，1例渗漏至椎旁血管。9例患者术后次日即下地活动，患者术前脊柱轴性疼痛、憋胀症状明显缓解;2例患者术后局部仍残留疼痛给予局部理疗及抗骨质疏松治疗，1周后症状大部缓解;1例出现肋间神经痛，给予对症止痛治疗后症状缓解。12例均获随访，随访3～22个月，平均8.5个月。VAS评分由术前(8.2±0.9)到术后3 d(2.8±0.6)分、术后1个月(2.6±0.7)分和最终随访(2.5±0.6)分(P＜0.01)，手术椎体前中柱平均高度由术前(8.5±1.0)mm到术后3 d(9.1±1.3)mm和最终随访(9.0±1.1)mm(P＞0.05);Cobb角平均由术前(27.3±4.5)°到术后3 d(25.0±4.3)°和最终随访(25.2±4.2)°(P ＞0.05)。无术中、术后死亡及神经或脊髓损伤情况发生，无感染、肋骨骨折等局部并发症发生。见表1。

表1 手术前后及最终随访VAS-Cobb角、脊柱前中柱平均高度变化

3 讨论

经皮椎体成形术操作简单，创伤小，并发症少，疗效好，近年来被国内外学者广泛应用，是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的首选方法。重度椎体压缩骨折指椎体高度较骨折椎体上下邻近正常椎体平均高度下降2/3以上，由于手术操作困难，骨水泥外漏风险大，治疗效果可能不理想，既往多数学者将其列为PVP禁忌证，随着PVP技术的成熟和影像学技术的发展为PVP治疗重度椎体压缩骨折提供了条件。我院自开展PVP手术以来共完成12例重度椎体压缩骨折患者，获得了良好的效果。

3.1 术前准备及手术技巧 重度椎体压缩骨折患者多合并严重的骨质疏松、骨量减低，放射显影效果差;部分患者合并退行性脊柱侧弯、滑脱，关节突增生导致脊柱局部序列混乱给手术穿刺带来困难。术前全面检查准确掌握局部解剖是手术成功的前提，通过对患者术前X线、CT、MRI发现伤椎压缩部位多集中在椎体前中部，前中部高度丢失以上终板压缩为著;CT显示椎体中央部压缩程度要重于周围皮质部，椎体实际压缩程度要高于通过侧位X线片测量的结果;椎体后1/4～1/3与椎弓根连接部椎体高度丢失较少，椎弓根无明显变化，这为采用椎弓根或经肋横突通过椎弓根或椎体后侧方穿刺提供了解剖基础。

重度骨质疏松性椎体压缩骨折患者一般年龄较大，多同时伴有内科疾病，手术耐受性差，本组多名患者伴有高血压、心脏病及糖尿病，术前必须综合调治使各项指标趋于平稳，并指导患者俯卧位练习，一般持续俯卧时间达1 h即可耐受手术。

PVP成功的关键在于椎体穿刺成功，依据伤椎前中部高度丢失以上终板压缩为著且压缩程度严重的特点，本组病例不同于PVP常规椎弓根外上缘穿刺进针而采用椎弓根中部或下部外缘进针，通过针尖斜坡方向微调进针方向。手术操作中我们发现穿刺针穿透皮肤和胸腰筋膜后坚韧的皮肤和胸腰筋膜对穿刺针的自由调整产生很大的限制作用，而穿刺针一旦进入椎弓根将更难调整穿刺方向，术中穿刺都有一定的头尾角度和外展角度，而皮肤与骨性穿刺点有一定的距离，根据患者的肥胖程度及脊柱本身的生理曲度不同两点距离也不尽相同，皮肤穿刺点、骨性穿刺点要位于术前估计的穿刺轴线上才有利于穿刺成功，下腰椎因生理弯曲较大，骨性穿刺点位置较深，椎弓根外展角度及头尾角均较大，容易导致皮肤穿刺点定位不当，多数皮肤穿刺点容易偏内。本组1例腰5椎体骨折患者，术中穿刺点偏下且外展角度不够，在调整中发现皮肤及腰背筋膜严重限制穿刺针位置的调整，自原皮肤穿刺点向外、上各移动1.5 cm重新穿刺后才完成手术，所以术者要区分、重视皮肤穿刺点和骨性穿刺点两个概念。手术尽量行双侧椎弓根穿刺，可减少穿刺外展角度，最大限度的保证穿刺针位于椎体内，因为椎体中部压缩最重且静脉丰富，容易刺破终板或刺入静脉窦，增加了骨水泥渗漏的机会，穿刺成功后注入骨水泥并根据骨水泥分布情况适当推进后退出穿刺针，本组2例出现少量骨水泥渗漏，无不良反应。手术在DSA监视下完成，DSA图像清晰度高，术者受辐射少，由专业人员操作较C型臂X线机监视可靠，术中要根据伤椎在矢状面、冠状面上的角度来调整射线投射角度，只有射线球管垂直投射伤椎才能真实的反映椎体的方向和位置，不能简单的垂直躯体进行照射，否则不能反应椎弓根及椎体的真实情况容易导致穿刺失败。新兴的导航技术可能更有利于穿刺成功，但设备昂贵难以推广，而且不能忽视对基本操作及局部解剖的深刻认识，而一味追求高新设备。

3.2 骨水泥注射量与术后疗效间的关系 PVP的治疗原理主要是通过注入骨水泥使椎体的细微骨折得到固定，恢复脊柱的稳定性从而缓解疼痛［3］。由于椎体骨折的程度、椎体大小均不同，无法确定量化标准，目前认为PVP术后疗效与骨水泥注入量不成正比［4］，骨水泥注入量过大渗漏风险必定增加。生物力学研究表明注入2 ml骨水泥即可恢复椎体强度［5］。Kallmes等［6］将骨水泥充填剂量大于3 ml作为高剂量组，少于3 ml的作为低剂量组，发现2组治疗结果之间无差异，认为过多的骨水泥充填不能提高临床治疗效果，而只能引起骨水泥渗漏机会增多。本组12例患者椎体压缩程度重、病史较长导致伤椎内部腔隙变小，骨水泥推注阻力大，单椎体骨水泥使用量明显低于常规手术用量，每个椎体注入2.0～3.5 ml骨水泥，平均2.5 ml，术中仅2例出现骨水泥渗漏，患者术后VAS评分明显下降，症状明显缓解，逐步恢复独立生活能力。

3.3 椎体高度变化与术后疗效间的关系 重度椎体压缩骨折使椎体高度明显下降导致脊柱后凸畸形。本组患者病史较长、压缩程度重，给椎体高度的恢复造成困难。目前球囊扩张椎体后凸成形术在缓解疼痛的同时对改善脊柱后凸畸形具有较大的优势，对于陈旧性重度压缩骨折患者可能会限制其矫形能力［7］，重度OVCF病史多较长，局部韧带组织多已挛缩，已无复位椎体的结构基础和治疗必要，即使球囊扩张显著恢复椎体高度，取出球囊即刻注入骨水泥也很难维持椎体扩张，且在撑高椎体的过程中球囊压力过大，可能会将终板撑裂反而引起骨水泥渗漏［8］。球囊扩张椎体后凸成形术操作相对繁琐，手术时间较长，对老年虚弱的患者本身就是极大的考验;所需套管针较粗，给穿刺操作带来困难，在高度压缩的椎体内很难达到理想的位置。本组12例患者采用PVP，术中发现与急性骨折不同，腹部悬空体位对骨折无明显复位效果。Berlemann等［9］认为椎体高度的变化与术后症状改善无关。本研究术前、术后椎体高度及Cobb角变化无统计学意义，患者术后仍获得了满意的止痛效果进一步证实对于重度椎体压缩骨折该理论仍适用。不过严重的脊柱后凸畸形导致局部力学环境改变，是否会引起其他的并发症还需要长期的随访研究。

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R 274.1

A

1002-7386(2011)09-1336-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．027

054000 河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院

2011-01-11)

·论著·