帕罗西汀联合护理干预对糖尿病抑郁症患者下丘脑－垂体－肾上腺轴功能的影响

(浙江省遂昌县人民医院内科，浙江 丽水 323300)

糖尿病为慢性终身性疾病，如血糖长期控制不良，可引起眼、肾脏、心血管等多器官损害。糖尿病又是一种心身疾病，抑郁是该类患者常见的心理问题，其患病率在糖尿病患者中为30%[1]。抑郁又可引起血糖控制不良，从而影响预后。糖尿病和抑郁存在某些共同的生理学异常，下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴功能紊乱即为其中之一[2－3]。笔者对糖尿病抑郁症患者在常规降糖药物治疗基础上联合护理干预及帕罗西汀治疗，并观察其对HPA轴功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2009年12月我院糖尿病患者80例。入组标准:诊断均符合1998年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断分型标准，均为2型糖尿病;无脑器质性疾病，无精神疾病及严重心、肝、肾疾病史;汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分不低于21分。将80例患者随机均分为两组。治疗组40例中男23例，女17例;年龄34～76岁，平均(58.4±8.1)岁。对照组 40例中男 22例，女 18例;年龄 32～75岁，平均(57.3±7.8)岁。两组患者性别、年龄比较均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组在使用降糖药的基础上联合帕罗西汀(20 mg，每日1次)和护理干预治疗，对照组仅用降糖药治疗，疗程均为8周。

护理干预措施包括3个方面。1)认知干预:向患者及家属宣教糖尿病基础知识，糖尿病的饮食、运动疗法，用药的种类、作用、副作用，低血糖的症状等，提高患者和家属对糖尿病的认知程度;2)心理干预:了解患者情绪障碍产生的原因，讲解负面情绪对糖尿病的危害，采用倾听、疏导、启发、劝解等方法，为患者提供心理同情及支持，充分与患者家属沟通，给患者以精神上的支持;3)行为干预:改变患者不良的生活方式，规律生活，控制饮食，讲解坚持服药、定期监测的意义。

1.3 观察指标

血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)测定:观察治疗前后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2h PG)和HbA1C。静脉血糖采用己糖激酶法测定，HbA1C采用高压液相法测定。

抑郁症状观察:分别在治疗前后采用HAMD评定抑郁症状，并以HAMD减分率计算，减分率不低于75%为近愈，不低于50%但低于75%为显进，不低于25%但低于50%为进步，低于25%为无效。以前3者合计为总有效。

HPA轴功能检测:分别在治疗前后采用放射免疫法测定患者血浆皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)含量。

1.4 统计学处理

应用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料数据用均数±标准差(±s)表示，采用 t检验;计数资料采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后各项观察指标的变化情况见表1至表3。

表1 两组患者治疗前后血糖和HbA1C的变化(±s)

表1 两组患者治疗前后血糖和HbA1C的变化(±s)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05，▲P ＜0.01;与对照组治疗后比较，□ P ＜0.05(表 3同)。

组别FBG(mmol/L) 2h PG(mmol/L) HbA1C(%)对照组治疗组治疗后7.46 ±1.23△6.54 ±0.97▲□治疗前10.72 ±1.13 10.54 ±1.02治疗后7.24 ±0.63△5.82 ±0.56▲□治疗前14.01 ±1.82 13.65 ±1.63治疗后9.02 ±1.32△7.84 ±1.05▲□治疗前9.28 ±1.54 9.51 ±1.54

表2 两组患者治疗后抑郁症状比较[例(%)]

表3 两组患者治疗前后HPA轴功能检测指标的变化(± s，ng/L)

表3 两组患者治疗前后HPA轴功能检测指标的变化(± s，ng/L)

对照组治疗组107.4 ± 30.5 108.6 ± 27.4 103.5 ± 26.4 80.2 ±23.7△□27.6 ± 6.4 28.4 ± 7.2 26.8 ± 5.7 20.4 ± 5.1△□52.4 ±10.4 50.8 ±9.5 48.4 ±9.4 37.4 ±8.5△□

3 讨论

心理社会因素在糖尿病发生、发展、治疗、康复过程中起着重要作用。目前糖尿病还不能根治，许多患者不能正确面对，从而导致性格改变，如敏感、固执及长期的抑郁、焦虑、紧张等情绪障碍，使病情进展甚至加重。虽然迄今尚未完全阐明心理社会因素影响糖尿病的确切机制，但临床观察结果可以肯定，心理社会因素对糖尿病具有重要的影响[4－5]。因此，加强心理治疗和护理干预，治疗糖尿病的情绪障碍，有利于患者康复[6]。

帕罗西汀为中枢神经系统5－羟色胺(5－HT)再摄取抑制剂，主要控制突触前膜对5－HT的再摄取，提高神经细胞突触间隙5－HT浓度，以达到缓解及控制抑郁症的目的;对肾上腺素、多巴胺、组胺及胆碱能神经影响很少，因而耐受性好，安全度高，口服吸收良好，生物利用度高，避免了心脏毒性和体位性低血压，患者依从性佳。本研究结果显示，护理干预联合抗抑郁治疗能有效缓解糖尿病患者的抑郁情绪，同时可明显改善降糖药的疗效。

国外研究表明，在糖尿病患者下丘脑中发现了轴突的缺失和脱髓鞘现象。来自外周神经元的传入冲动，可能参与上行性儿茶酚胺通路的激活，进一步激活HPA轴，使血皮质醇升高[7]。过高的血清皮质醇一方面可通过促进脂肪降解，促进糖原异生，减少细胞对葡萄糖的摄取而削弱胰岛素的作用，造成或加重组织胰岛素抵抗，使糖代谢紊乱难以控制;另一方面，糖尿病患者长期血糖控制不佳及弥漫性微血管病变可能造成参与调节HPA轴的海马区结构与功能损害，海马的损害可使HPA轴对多种应激原的敏感性增强，从而导致HPA功能亢进，血皮质醇水平增高[8－9]。以上两方面形成恶性循环，使糖尿病患者病情恶化。梁志清等[2]研究发现，2型糖尿病患者HPA轴功能紊乱，加重了糖代谢紊乱和胰岛素抵抗;抑郁症对糖尿病的进展和预后具有不良影响。本研究结果发现，帕罗西汀可改善糖尿病抑郁症患者的抑郁情绪，作用机制与调节HPA轴功能有关。但由于外周与中枢之间存在着血脑屏障，外周血Cor，CRH，ACTH含量的改变是否与中枢的改变一致，有待进行脑脊液中相关成分的含量测定及脑免疫组化等方面的综合研究。

[1]徐 娜，王建华.糖尿病并发抑郁症的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志，2007，12(1):34－35.

[2]梁志清，苏 珂，唐 灵，等.2型糖尿病伴发抑郁症患者下丘脑－垂体－肾上腺轴功能研究[J].华夏医学，2003，16(2):145－147.

[3]孙 艳，马维青，孔晓明，等.2型糖尿病合并抑郁患者血皮质醇水平变化的研究[J].安徽医科大学学报，2007，42(1):70－72.

[4]孙丽娟.2型糖尿病患者的心理状况及个性特征分析[J].中国健康心理学杂志，2004，12(4):267.

[5]李 娜，江孙芳，高 鑫，等.2型糖尿病患者的焦虑、抑郁情绪分析[J].复旦学报(医学版)，2004，31(6):615.

[6]李祖祥，卢桂珍，彭爱君.探讨Ⅱ型糖尿病病人心理治疗作用的研究[J].中国健康心理学杂志，2006，14(2):212－214.

[7]李晓星.糖尿病性神经病变与下丘脑－垂体－肾上腺轴的兴奋性增强有关[J].国外医学·内分泌学分册，1994，14(1):47.

[8]侯 庆.心理应激、脑海马损伤与抑郁症[J].中国临床康复，2005，9(32):174－176.

[9]连晓媛，张均田，包在桐.海马与下丘脑垂体肾上腺轴功能调节[J].国外医学·内分泌学分册，1998，18(3):169－172.