2000—2009年我院抗感染药物利用动态分析

(山东大学附属省立医院药剂科，山东 济南 250021)

山东省立医院为省级综合性三级甲等医疗集团，其用药结构、使用品种及临床应用在全省具有一定的代表性。抗感染药物在临床药品应用中一直占有重要地位。为促进抗感染药物合理使用和科学监管，为医院合理用药管理提供理论依据，笔者调查分析了本院2000年至2009年抗感染药物利用情况，并对应用现状及发展走向进行了10年动态监测评估，剖析了临床用药存在的问题，现报道如下。

1 资料与方法

以我院药品仓库“药品计算机管理系统”2000年至2009年各年度1月1日至12月31日抗感染药物的有效发放记录作为原始资料，对各年度出库药品名称、剂量、规格、出库数量、消耗金额等进行详细统计并汇总分析。限定日剂量(Defined daily dose，DDD值)主要依据医院临床实际常规成人每日用药剂量，并参考世界卫生组织(WHO)的《ATC分类索引(1992年)》及2005年版《临床用药须知(二部)》、第16版《新编药物学》以及药品说明书中的规定剂量。用药频度(DDDs)以DDD值为标准计算[1]。即某药年度消耗总量/该药的DDD值，亦为用药治疗人数/次数(亦可理解为治疗天数)。同一品种不同规格、不同厂家均折算成g求和成为该药的总消耗量;同种化学成分剂型、不同的口服药物亦合并计算总单剂消耗量;同一品种不同给药途径则分别计算。排序比为金额位序除以DDDs位序。

2 结果

2.1 消耗结构

2000年至2009年期间，我院使用的抗感染药物共计分9大类，其中其他抗生素包括林可胺类、磷霉素类、糖肽类、酰胺醇类及四环素类，其他抗菌药物包括硝咪唑类、磺胺类、植物抗菌药、抗结核病药、消杀制剂及其他专科用药。统计分析结果见图1、图2和表1。

图1 各年度抗感染药物占西药销售总金额比例分布

图2 各类抗感染药物10年用药动态趋势

表1 各年度抗感染药物占药品总金额的比例(%)

可见，虽然西药销售总金额10年中逐年递增，但抗感染药物所占比例逐年下降。分析原因可能是药物品种逐年增多，临床应用日益广泛;随着医院的发展及业务诊疗量不断上升，医院总用药量逐步增长;受国家药物政策的影响，各个层面药品监管力度的加强，以及药品招标及价格的调控，特别是抗菌药物降价幅度相对较大，使其所占比例逐年下降。10年中品种结构百分比没有明显变化，但2001年氨基苷类、喹诺酮类，2003年大环内酯类和抗真菌药及2005年头孢菌素类分别出现品种峰值;2004年有明显变化的是其他抗菌药物，主要体现在硝咪唑类和抗感染植物药以及其他抗感染辅助用药的新品种、新剂型的应用。另外，外用抗菌药物特别是新型皮肤用药和滴眼剂近些年不断问世，临床需求亦有所增加。头孢菌素类10年中临床应用领先且稳中趋升，其他主要类别品种变化不明显。2003年大环内酯类销售拉升达高峰后趋降至平稳，喹诺酮类亦略有下降走势。总体上，抗感染药物占总药品销售比例目前已降至较合理水平。

2.2 销售金额前20位的抗感染药物DDDs排序

由表2可见，各年度销售金额前20位的抗菌药物品种中，头孢菌素类所占比例最高，并且10年中有6年DDDs位居第一。连年销售领先的是阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦及头孢米诺等，前些年临床应用较多的药物，如头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林舒巴坦及阿奇霉素等，近年呈下降趋势，其治疗地位逐渐被头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦及头孢米诺等药物取代;左氧氟沙星注射剂的应用在10年中呈峰状，2008年和2009年趋于下降。销售金额排序前20位的药物DDDs居前20位的比例趋势在2003年出现折点，2004年至2009年DDDs排前20位的药品占销售金额前20位的药品比例均较少且趋平稳。

表2 抗菌药物销售金额前20位的药品及其DDDs排序(药名/DDDs序号)

2.3 销售金额及排序比

排序比反映用药金额与使用频度的同步性，接近1的药品同步性好，一般表明价格适中，费用合理，临床使用较规范。从表2序号数据分析可见，销售前20位的药品DDDs排序前20位的有116个，占58%。排序比等于1或接近1的药物较少，代表药物如2002年依诺沙星、2005年至2007年头孢曲松、2008年阿奇霉素、2009年左氧氟沙星针等，表明这些药物的金额与用药人/次同步;排序比小于1的药品比例较高，占79%，表明多数药物用药人/次偏少，价格较高，日均药费偏高。排序比大于1的药品是用药频次高、多数价格低或日均费用低、患者易于接受或诊疗必须的，如口服阿莫西林、罗红霉素及拉米夫定等，一般门诊应用较多，这类药物所占比例相对较低。DDDs排序前20位的药品在我院使用频次高，临床应用广泛，均疗效肯定且价位适中，并经长期临床应用受到医患认可。该类药品多为一线抗感染药物，主要应用于门诊就诊患者。如青霉素、罗红霉素、阿莫西林(口服)、琥乙红霉素、阿奇霉素(口服)、左氧氟沙星(口服)、黄连素等。

3 讨论

从统计结果可以看出，全院购药总金额逐年上升，而抗感染药物应用相对下降。这一方面体现在国家药物政策的宏观调控特别是对药品价格的控制，以及对药品质量和使用监管力度的加强，使临床整体用药逐步规范。我国《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)、“抗菌药物临床应用监测网”以及“细菌耐药监测网”的建立，对于加强抗菌药物监管、促进合理用药、提高我国抗菌药物临床应用水平具有重要指导和促进作用。另外，医院用药品种结构不断调整扩展，新品种的不断引进，为临床抗感染治疗提供了多种有效选择;而大众对医疗保健方面的投入不断增加，使感染性疾病相对其他疾病构成比例有所降低。总体上看，我院在抗菌药物管理和总量控制上取得一定成效，但与上海等其他地区抗感染药物应用情况相比较还有差距。

各类抗感染药物10年用药动态曲线提示了抗感染药物应用的3个发展趋势:占应用主导和首要地位是头孢菌素类;青霉素类、喹诺酮类及大环内酯类为第2个发展走向，其中青霉素类稳中稍升，喹诺酮类稳中稍降，但大环内酯类的消耗曾受市场和价格因素影响较大，现已趋平稳;以氨基苷类、抗真菌药及抗病毒药为主线的一个较低市场份额，须根据临床指征按需使用，氨基苷类药物如奈替米星、依替米星已摆脱市场因素，其应用已根据临床抗感染联合用药的实际需要逐渐走向规范和稳定。随着临床诊疗水平的发展及特殊致病菌的变异和耐药，预计抗真菌药和抗病毒药在结构上会有增加。

销售金额排序前3位药品结构分析表明，阿奇霉素、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂、克林霉素注射剂、头孢米诺、美洛西林舒巴坦位居领先，提示其抗感染疗效肯定，颇受临床医生认可，临床用量大。DDDs排序结果显示，销售金额前20位的抗感染药物在DDDs排序前几位的一般是抗菌作用及临床疗效肯定、价格合理的品种，这些药物用药人/次居医院用药前列。有些药物用药金额高而DDDs居后，说明该药单价较高，且序号比都远小于1，提示临床过多应用会加重患者负担。以下几点值得注意:

1)阿奇霉素首选用于非典型微生物所致呼吸道感染疗效肯定，但应避免大量长期用药，避免因长期使用而产生的体内蓄积导致肝中毒等不良反应发生。我院临床用药调查表明，2001年至2003年存在将该药作为术前预防用药这种不合理应用现象，使其使用量大幅攀升，近几年才得以好转;DDDs分析可见，其序号比2007年为0.82、2008年为1，用药金额与DDDs表现出很好的同步性。由于受市场因素的影响，2009年用药格局有新的变化，阿奇霉素注射剂使用金额和用药人/次明显减少。

2)头孢哌酮舒巴坦为广谱强效抗菌药物，对非发酵革兰阴性杆菌有良好的抗菌活性，可作为中重度感染首选。2003年后该药在我院手术科室广泛应用，使其份额居先，到2009年末我院监测其对非发酵革兰阴性杆菌耐药率为19%～24%，远高于2003年前，提示临床应适度合理应用。由于近年β－内酰胺类抗生素的细菌耐药率不断增加，特殊耐药菌已成为临床感染治疗难点，使得含酶抑制剂的复合第3代头孢菌素和复合青霉素类药物的临床应用量呈增加趋势。根据《指导原则》中抗菌药物分级管理规定，这类药物多属于“限制使用”，提示要注意此类药物的合理应用，严格控制用药指征，减缓其耐药性的发生[2]。

3)以左氧氟沙星注射剂为代表的新喹喏酮类药物，在治疗社区获得性肺炎最有效药物中具有优势，且无明显交叉耐药现象，与β－内酰胺类相比，其优势为不用做皮肤过敏试验，并具有较好的药代动力学特性，使其在成人患者中应用较频繁。2003年至2007年，左氧氟沙星注射剂的消耗金额占抗感染药物较大份额，但由于药品降价因素使其近2年总金额下降，但用药数量近8年均稳居抗感染药物前10位，列注射用抗感染药物之首，临床需求大，且范围广。但因安全性及耐药性等问题，卫生部办公厅发布“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”，要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。

4)头孢米诺为头霉素衍生物，作用与第3代头孢菌素相近，因其具有较好的抗厌氧菌作用和较强抗β－内酰胺酶的特点，近几年临床用量迅速增加。虽然其价位较高，仍后来居上，对其进行用药监测发现不乏手术预防用药。加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，限制第3代头孢菌素的预防用药，对于遏制耐药菌增长有重要意义。因此应根据“限制使用”的原则应用头孢米诺。

5)其他方面，如抗病毒药拉米夫定和阿德福韦，主要用于慢性乙型病毒性肝炎治疗，多数为门诊用药。其DDDs排序列前的比率高于其他抗感染药物，且DDDs序位10年中略有上升，表明这类治疗乙型病毒性肝炎的专科用药人/次偏高，日均费用低，提示乙型病毒性肝炎患者应用此类药物时间长，有些是常年必用。随着我国医疗水平提高，患者生活水平和保健意识的增强，使用药人群也在递增，因此须注意该类药物的不良反应监测。另外，克林霉素、奥硝唑注射剂等药物应用量偏高、使用范围偏广，应注意掌握正确的用药指征。如针对β－内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染;对于抗口腔、阑尾和妇科手术中的厌氧菌，可联合此类给药，但奥硝唑一般不作为首选。同时根据抗菌药物分级管理制度，对于“特殊使用”的抗菌药物，如伏立康唑、替考拉宁等应从严掌握。

[1]邹 豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD数排序分析原理及以应用[J]. 中国药房，1996，7(5):215.

[2]何礼贤.非发酵革兰氏阴性杆菌医院感染、耐药趋势与抗菌治疗[J].中国抗生素杂志，2004，29(2):65.