硬膜外阻滞复合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术中循环及呼吸的影响

辜晓岚，顾连兵

(江苏省肿瘤医院麻醉科，江苏南京210009)

硬膜外阻滞复合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术中循环及呼吸的影响

辜晓岚，顾连兵

(江苏省肿瘤医院麻醉科，江苏南京210009)

目的 观察硬膜外阻滞复合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术中血流动力学及呼吸力学的影响。方法 60例ASAⅠ或Ⅱ级的择期腹腔镜结直肠癌根治手术患者随机分为硬膜外阻滞复合全麻组(A组)和全麻组(B组)，每组30例，用胸阻抗法分别监测麻醉诱导前(T0)、气腹前(T1)、气腹后1 h(T2)、气腹后2 h(T3)时的HR、SBP、DBP、心排血量(CO)、体循环阻力(SVR)、心脏加速度指数(ACI)、胸腔液体水平(TFC)和左心作功(LCW)的变化，并记录T1、T2、T3时点呼气末CO2分压(PETCO2)、气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、平均压(Pmean)、胸肺顺应性(Compl)和平均气道阻力(Raw)。结果 T1时两组HR、SBP、DBP均低于T0时(P＜0.01);T2、T3时B组升高较A组明显(P＜0.05)。两组T1、T2、T3时CO、LCW均低于T0时(P＜0.05);与T0时相比，SVR于T1时降低，T2、T3时升高(P＜0.01);A组T1、T2、T3时SVR均低于B组(P＜0.05)。两组T2、T3时PETCO2、Ppeak、Pplat、Pmean、Raw均高于T1时，Compl低于T1时(P＜0.05)。结论 腹腔镜结直肠癌根治术中长时间气腹对血流动力学及呼吸力学影响较大，硬膜外阻滞复合全麻较单纯全麻能更有效地维持血流动力学平稳。

硬膜外麻醉;全麻;腹腔镜;血流动力学;呼吸力学

腹腔镜手术由于人工气腹的建立，对呼吸、循环及神经内分泌代谢可产生一定影响，其程度与气腹的持续时间和腹内压增高程度有关。腹腔镜结直肠癌根治术较其他腹腔镜手术时间长，循环、呼吸功能变化可能更明显，这对术中麻醉管理提出了很高的要求。本文将硬膜外阻滞复合全麻用于腹腔镜结直肠癌根治术，并与单纯全麻进行比较，观察两种麻醉方法对患者血流动力学及呼吸力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月至2010年12月行腹腔镜结直肠癌根治手术患者60例，均为ASA I或Ⅱ级，其中男性34例，女性26例;年龄18～65岁，平均年龄(54.2±8.6)岁;体质量50～80 kg，平均体质量(67.4±7.5)kg;心肺功能正常，无高血压、冠心病等心血管疾病。60例患者随机均分为硬膜外阻滞复合全麻组(A组)和全麻组(B组)。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉，运用BioZ胸阻抗法血流动力学监测仪监测血流动力学指标。A组于T12～L1行硬膜外穿刺置管，注入试验量质量分数2%利多卡因4 mL，确定在硬膜外腔后行全麻诱导，静注咪唑安定 0.1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg后行气管插管，呼吸机控制呼吸，设定潮气量 8～10 mL/kg、频率 12～16次/min、吸呼比1∶2。用微量泵连续静脉输注丙泊酚，间断静注阿曲库铵和芬太尼维持麻醉，硬膜外腔间断加入质量分数1%利多卡因3～5 mL。B组仅采用静脉复合全麻，全麻诱导与A组相同，术中丙泊酚持续，阿曲库铵和芬太尼间断静注维持麻醉。

1.3 监测指标 用胸阻抗法监测麻醉诱导前(T0)、气腹前(T1)、气腹后1 h(T2)、气腹后2 h(T3)时的HR、SBP、DBP、心排血量(cardiac output，CO)、体循环血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、心脏加速度指数(acceleration index，ACI)、胸腔液体水平(thoracic fluid capacity，TFC)和左心作功(left cardiac work，LCW)的变化，Datex-Ohmeda呼吸功能监测仪记录T1、T2、T3时点呼气末CO2分压(end-tidal partial pressure of carbon dioxide，PETCO2)、气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、平均压(Pmean)、胸肺顺应性(Compl)、平均气道阻力(Raw)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包对数据进行分析，所有计量资料用±s表示，两组比较采用t检验;多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者性别、年龄、身高、体质量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 血流动力学指标 两组患者HR、SBP、DBP在T0时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。T1时两组HR、SBP、DBP均低于T0时(P＜0.01)，B组T2、T3时HR、SBP、DBP均高于T0时(P＜0.05)，A组T1、T2、T3时HR、SBP、DBP均低于B组(P＜0.05)。两组患者CO、SVR、ACI、TFC、LCW在T0时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组T1、T2、T3时CO、LCW均低于T0时(P＜0.05)，T1时SVR均低于T0时(P＜0.01)，T2、T3时均高于T0时(P＜0.01)，A组T1、T2、T3时SVR均低于B组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组各时点血流动力学指标变化

2.3 呼吸力学指标 两组患者T2、T3时PETCO2、Ppeak、Pplat、Pmean、Raw均高于 T1时(P＜0.01)，Compl低于T1时(P＜0.01)。见表2。

3 讨论

结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后康复快等优点，能缩短平均住院天数，减少并发症，明显降低患者的住院费用，在外科手术领域得到了广泛的应用［1］。腹腔镜手术由于人工气腹的建立，对呼吸、循环及神经内分泌代谢可产生一定影响，其程度与气腹的持续时间和腹内压增高的程度有关［2］。大量CO2气体冲入腹腔后，可引起中心静脉压、平均动脉压、全身血管阻力、肺毛细血管楔压和平均肺动脉压显著升高［3］。气腹亦可使功能残气量及Compl降低，并影响氧合，严重者可致混合静脉血氧饱和度降低，造成高碳酸血症［4］。CO2亦可通过腹膜吸收，直接引起体内CO2蓄积。腹腔镜结直肠癌根治术较其他腹腔镜手术时间长，循环、呼吸功能变化可能更明显，这对术中麻醉管理提出了很高的要求。

表2 两组各时点呼吸力学指标变化

全麻及硬膜外阻滞麻醉都是临床上常用的麻醉方法。全麻抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，但不能阻断手术区域刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素分泌，应激反应较明显。硬膜外阻滞麻醉阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导，同时使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制，因此更好抑制了应激反应，但单独使用不足以满足腹腔镜结直肠癌根治手术的麻醉要求［5］。硬膜外阻滞复合全麻结合了上述两种麻醉的优点，因此我们将硬膜外阻滞复合全麻用于腹腔镜结直肠癌根治手术［6］。本文结果也表明，硬膜外阻滞复合全麻较单纯全麻患者气腹时HR、SBP、DBP更加平稳，并且降低了气腹所致的SVR升高，有利于长时间气腹手术患者的安全。

BioZ无创血流动力学监测仪是利用胸腔生物阻抗的变化，经过测量计算得出血流动力学参数，用以评估患者的血流动力学状况和心脏功能，与经典的有创Swan-Gans导管温度稀释法监测有较好的相关性，而避免了后者操作复杂，所需时间较长，风险高，可导致心律失常、创伤、感染、出血等并发症以及费用较高等缺点，临床上易于开展［7－9］。结合呼吸功能监测，为临床医生提供及时、准确、直观的信息，避免因气腹造成的循环、呼吸方面的并发症，提高麻醉的安全性。

我们将硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻用于腹腔镜结直肠癌根治术，发现长时间气腹对血流动力学及呼吸力学影响较大，硬膜外阻滞复合全麻较单纯全麻能更有效地维持术中血流动力学平稳，提高麻醉安全性，更加适用于此类手术。

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The Effects of Epidural Block Combined with General Anesthesia on Hemodynamics and Respiratory Mechanics of Patients with Laparoscopic Radical Colonectomy

Gu Xiaolan，Gu Lianbing
(Department of Anesthesiology，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing210009，China)

ObjectiveTo investigate the effects of epidural block combined with general anesthesia on hemodynamics and respiratory mechanics of patients with laparoscopic radical colonectomy.MethodsSixty ASAⅠorⅡpatients were randomLy divided into two groups:the epidural block combined with general anesthesia group(group A)，the general anesthesia group(group B).Thirty patients in the group A

epidural block combined with general anesthesia，and 30 patients in the group B received general anesthesia only.HR，SBP，DBP，cardiac output(CO)，systemic vascular resistance(SVR)，acceleration index(ACI)，thoracic fluid capacity(TFC)and left cardiac work (LCW)were recorded before anesthesia(T0)，before pneumoperitoneum(T1)，1 h(T2)and 2 h(T3)after pneumoperitoneum.End-tidal partial pressure of carbon dioxide(PETCO2)，Ppeak，Pplat，Pmean，Compl and Raw were recorded at T1，T2and T3.ResultsHR，SBP，DBP of the two groups at T1were lower than those at T0(P＜0.01).HR，SBP，DBP of the group B at T2，T3were obviously higher than those of the group A(P＜0.05).CO，LCW of the two groups at T1，T2，T3were lower than those at T0(P＜0.05).CO，SVR of the two groups were lower at T1，and higher at T2，T3than those at T0(P＜0.01).SVR of group A at T1，T2，T3were lower than the group B(P＜0.05).PETCO2，Ppeak，Pplat，Pmean，Raw of the two groups were higher and Compl were lower at T2，T3than those at T1(P＜0.05).ConclusionLong time pneumoperitoneum causes significantly hemodynamic and respiratory mechanics changes during laparoscopic radical colonectomy，epidural block combined with general anesthesia is better than general anesthesia in keeping hemodynamics stable.

epidural block;general anesthesia;laparoscope;hemodynamics;respiratory mechanics

R735.3;R826.2+4

A

1673－5412(2011)03－0237－03

辜晓岚(1981－)，女，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉工作及疼痛学研究。E-mail:xiaolan0652@sina.com

顾连兵(1965－)，男，主任医师，主要从事临床麻醉研究。E-mail:glbnj2005@hotmail.com

2011－05－12)