冠心病PCI术后围术期胸痛原因探讨

何劲松

经皮冠脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的重要手段,但有为数不少的患者虽然成功地实现了罪犯血管的血运重建,仍于PCI术后围术期出现胸痛,虽然这种胸痛大多为良性的,但也可能预示着冠状动脉痉挛或心肌梗死,正确鉴别这些胸痛的原因对临床医生及时处理至关重要。本研究回顾性分析广西中医学院附属瑞康医院5年冠心病PCI术后患者的PCI过程及临床资料,探讨围术期胸痛发生的可能原因及处理方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月—2010年12月广西中医学院附属瑞康医院收治的成功置入冠脉支架患者468例。男286例,女182例,年龄31岁～82岁,平均年龄61.5岁。按照2006年我国心血管病治疗指南和建议标准,临床诊断为急性ST段抬高型心肌梗死226例,非ST段抬高型心肌梗死108例,不稳定型心绞痛134例。行急诊PCI术102例,行择期PCI术366例。均采用桡动脉或股动脉入路,常规技术完成造影和PCI。术前即刻口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg,术中静脉注射肝素8 000 U,术后口服氯吡格雷75 mg/d,至少满1年。长期口服阿司匹林100 mg/d,阿托伐他汀10 mg/d。皮下注射低分子肝素40 mg,1次/12 h,共3 d～5 d。同时积极改善患者生活方式,控制危险因素,如忌烟忌酒,调整睡眠,给予血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物。

PCI成功标准:影像学上至少2个相互垂直的投照体位,残余狭窄＜20%,冠脉造影血流TIMI分级3级,临床心绞痛症状减轻或消失;置入支架内径与血管内径比值为1∶1。

1.2 观察对象 为PCI术后7 d内胸痛住院患者。观察患者术后有无胸痛再发,与术前胸痛性质比较是否相同,胸痛的伴随症状;发生胸痛即时描记18导联心电图,与术前心电图比较,观察ST-T变化,并严密注意心电图的动态变化;胸痛时查肌酸激酶及肌钙蛋白;重新分析胸痛患者的PCI过程,记录术中有无边支闭塞、冠脉血栓、慢血流等。根据胸痛发作时有无ECG改变,将胸痛患者分为两组,比较两组临床特征、PCI情况;及治疗效果。

1.3 统计学处理 采用SPSS软件统计,计量资料采用t检验,

计数资料采用χ2检验。

2 结 果

468例患者均成功置入支架,安全返回病房。①两组在年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病等基线水平无统计学意义(P＞0.05)。②术后有明显的胸痛再发患者84例,大多于24 h内发生,持续3 d～5 d,胸痛发生率17.95%(84/468),其临床特点见表1。③胸痛同时伴心电图改变和心肌酶升高者32例,占胸痛的38.18%(32/84),占PCI的6.8%(32/468)。多数心电图表现为ST段压低,房颤,室速。④心理因素、支架植入反应等其他非心源性胸痛共52例,占61.96%(52/84),占PCI的11.11%(52/468)。⑤术中慢血流或无复流、远端血栓或边支闭塞与慢血流的发生率ECG阳性组高于ECG阴性组(P＜0.05)。⑥ECG阳性组植入2个支架或以上者少于ECG阴性组,这可能与ECG阳性组急诊PCI的比例较高,且急诊时仅处理罪犯血管有关。⑦急诊PCI胸痛时伴ECG改变发生率高于择期PCI(P＜0.01)。详见表2。

表1 84例胸痛伴或无心电图改变者临床资料和PCI特征

表2 84例胸痛患者手术方式与心电图比较 例(%)

3 讨 论

PCI术后胸痛较为常见,长期随访发生率高达 50%[1,2]。PCI术后围术期胸痛根据胸痛时有无ECG改变分为缺血性胸痛和非缺血性胸痛,两者预后差异较大,需仔细鉴别并及时处理。

本组资料中胸痛发生率为17.95%,缺血性胸痛占胸痛38.18%。分析PCI过程,围术期缺血性胸痛的原因有:①急性、亚急性血栓形成,多发于术后24 h,胸痛发作时伴有ECG改变、肌酸激酶升高、肌钙蛋白阳性,可合并烦躁、大汗等症状。血栓形成的主要原因[3,4]:急诊手术尚未充分抗凝、抗栓治疗,阿司匹林和或氯吡格雷抵抗在急性血栓形成中起重要作用,冠脉复杂病变、血管内膜撕裂、支架贴壁不良也是常见原因。发现急性血栓形成应紧急处理,溶栓、抗栓治疗,必要时再次紧急PCI。本组资料未发现有急性或亚急性血栓形成,可能与样本太少有关。②慢血流,PCI术后TIMI血流小于3级,这部分患者占缺血胸痛比例较高,尤其是急诊PCI时,慢血流发生与血栓、斑块脱落流致远端、微血管痉挛、血管内皮细胞肿胀、炎症细胞黏附等有关[3-5]。经微导管冠脉内注射硝普钠扩张冠状动脉有利于微血栓及脱落的斑块排空治疗慢血流有效。③分支血管闭塞,术者对分叉病变主支血管斑块向分支移位估计不足,未采取分支导丝保护,分支较小认为不值得保护,主支支架挤压小分支闭塞。硝酸酯类药物可增加冠脉血流,能缓解分支闭塞引起的胸痛,并促进侧支循环的建立与开放。④快速心律失常,由于心动过速导致心肌缺血加重,严重者出现室速、室颤,术后均应心电监护,及时发现并处理,如无心衰者尽早使用受体阻滞剂[6]。

胸痛发作时无伴ECG改变大多为良性、非缺血性胸痛。非缺血性胸痛发生率远高于缺血性胸痛[1-3]。本组资料非缺血性胸痛的发生率为61.96%。非缺血性胸痛原因有:①心因性,即患者对环境变化、手术担忧、经济压力等导致心理紧张,表现为焦虑、烦躁、失眠、幻觉等。良好的医患关系、高质量的心理护理[2],可有助于病情的好转。有效的抗焦虑治疗可改善症状,早期使用镇静、抗焦虑可预防。②对支架的过敏反应,表现为咳嗽、胸痛、皮疹,抗过敏治疗有效。③上消化道病变,急性发病、短时间内大量抗凝、抗血小板药物的使用导致上消化道黏膜糜烂、出血,可表现为胸痛、嗳气、反酸等,早期给予离子泵抑制剂或其他胃黏膜保护剂可预防和改善症状。④支架牵拉痛[2,3],选择支架偏大、过长支架、弯曲病变,支架释放后对冠状动脉持续性的牵拉、扩张,刺激血管壁,表现为安静状态下胸闷、胸痛,活动后并未加重,无ECG及心肌坏死标志物的出现,血管扩张剂可使症状得到一定的缓解。虽然以胸痛发作时有无伴ECG改变作为缺血与非缺血性胸痛依据,但是,事实上体表ECG并未能真实反应心肌有无缺血,应引起医生的高度重视并值得进一步的研究。

手术时机与胸痛再发及心电图改变有着密切的关系。本组资料提示,急诊手术胸痛伴心电图改变的阳性率高于择期手术组(P＜0.01),这可能与急诊手术通常只处理急性缺血罪犯血管而非缺血相关血管、且血栓负荷重的比例较高有关,而植入支架数较少,大多为非完全血运重建。

PCI术后围术期胸痛是较为常见的现象,多数术后一周尤其是24 h内多发。所有胸痛患者均应及时记录18导ECG及心肌坏死标志物的测定,仔细分析PCI术的影像资料,比较胸痛时和术前ECG,缺血性胸痛患者考虑急性、亚急性血栓形成者应及时复查冠脉造影,必要时再次PCI,其他原因所致的缺血性胸痛和非缺血性胸痛可在严密观察下药物保守治疗。只要观察仔细、及时发现、小心鉴别,积极处理,围术期胸痛预后良好。

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