护理流程重组对早产低体重儿喂养不耐受影响的研究1)

郑丹丹,吴曙粤,汪 莉,唐晓燕,兰卫华,李 红

随着围产医学的不断发展,早产儿存活率不断地提高,经胃肠营养是其营养提供的主要途径。早产低体重儿(胎龄<34周,体重<2 000 g)由于胃肠功能发育不成熟、吸吮及吞咽协调功能差,易发生喂养不耐受,临床表现为呕吐、腹胀、胃残留物增多,加奶困难,胃食管反流等,从而影响肠道摄取热量[1]。喂养质量是影响其存活和生长发育的关键[2]。如何保证这些生存能力极低的早产儿能得到科学合理的喂养,本研究采用重组护理流程干预,即由非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养、喂养后俯卧位及腹部抚触组成护理循环干预早产低体重儿,取得了良好的效果,现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年3月—2010年7月广西壮族自治区南宁市3家三级甲等医院和1家二级甲等医院新生儿科收治的适于胎龄的早产低体重儿共280例。病例纳入标准:胎龄28周～34周;出生后 6 h内入院;出生体重1 200 g～2 000 g;需经胃管喂养;出生后 Apgar评分1 min、5 min均大于8分。排除标准:患先天性消化道畸形、先天性遗传性疾病,有呼吸系统支持治疗。符合标准的280例患儿随机分为两组,实验组140例(男78例,女62例),对照组 140例(男 74例,女 66例)。两组患儿在性别、胎龄、胎产式、出生体重、头围、身长差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实验组方法 根据循证原则查阅了大量文献,设计重组护理流程,之后由经过专门培训的护士负责实施。重组护理流程为“非营养性吸吮※微量泵间断胃管喂养※喂养后俯卧位※腹部抚触”的护理循环,在早产低体重儿喂养护理中实施。具体方法如下:

1.2.1.1 非营养性吸吮 在每次胃管喂养前给患儿进行非营养性吸吮5 min～10 min,即给其吸吮空的橡皮奶头。

1.2.1.2 微量泵间断胃管喂养法 将患儿所需的配方奶使用微量泵匀速输注,注入量遵医嘱,在30 min内均匀滴入,间隔2 h喂养1次。

1.2.1.3 喂养后俯卧位 实验组患儿均使用专利产品早产儿专用卧垫,每次喂奶后抬高头肩部15°俯卧 1 h。使用前先将水囊垫灌入30℃～36℃温水3 600 mL,放入双层布套内,然后将卧垫放置于预热好的早产儿,根据早产儿身长将凹型枕放于适合位置。当早产儿仰卧时,小枕的凹口朝下,当早产儿俯卧时,小枕凹口朝上。调整好患儿体位,使之舒适地俯卧或仰卧于小枕上,确保患儿在各种卧位时的安全。

1.2.1.4 腹部抚触 俯卧至下一次喂养前给患儿腹部抚触5 min。抚触方法:用婴儿润肤油润滑手掌,用掌心抚触,以脐为中心由内向外按顺时针方向,用力均匀、柔和、力度适宜。同时用手指指腹轻揉左侧小腹部8次～10次。抚触时开始动作轻柔,逐渐稍加压力。抚触过程中密切观察患儿反应,若出现哭闹、肌张力增高,肤色发生变化应暂停。

1.2.2 对照组方法 采用常规喂养,由护士间歇经胃管灌注配方奶。患儿直接卧于暖箱内,给予仰卧或侧卧位。其他,如配方奶及静脉营养方案、喂养不耐受处理两组相同。

1.3 监测指标

1.3.1 喂养相关指标 记录鼻胃管留置时间、恢复出生体重时间、肠道营养达418.4 kJ/(kg·d)的时间、呼吸暂停的例数。呼吸暂停的标准:是指在一段时间内无呼吸运动,如果呼吸停止5 s～10 s又出现呼吸,叫周期性呼吸;呼吸停止时间超过20 s称呼吸暂停,多伴有发绀和心率减慢(<100/min)。

1.3.2 喂养不耐受发生的情况 喂养不耐受诊断标准[3],有以下表现1项或1项以上者:腹胀,24 h腹围增加1.5 cm伴肠型;多次出现喂养后呕吐;胃残留量超过喂入奶量的30%;胃内有咖啡色样物;>2次被下达禁食医嘱;出生第2周末喂入奶量每次<10 mL/kg。胃残留的标准[4]:未消化奶量超过每次注入奶量的1/5。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 11.0软件包进行统计学处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1、表2)

本研究正是在BPR理念的指导下,将非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养、腹部抚触、喂养后进行俯卧位这4种护理干预措施进行操作流程重组形成护理循环贯穿于整个护理过程中,在3家三级甲等医院和1家二级甲等妇幼专科医院4个中心进行观察研究,结果实验组患儿在喂养后达到足量胃肠喂养时间、恢复出生体重时间、鼻胃管留置时间均比对照组明显缩短,差异有统计学意义(P<0.001)。实验组喂养时出现呕吐、腹胀、胃残留也比对照组明显缩小,差异有统计学意义(P<0.001)。早产儿专用卧垫使早产儿在暖箱内能安全舒适地采取俯卧位,改变了传统护理上早产儿在暖箱内只能采取仰卧位,并且通过俯卧位,使早产儿肺的顺应性及潮气量改善,气道阻力降低,胸廓运动的不协调性减少,从而改善早产儿的肺功能,有效地减少了早产儿呼吸暂停地发生。呼吸暂停例数也比对照组明显缩小,差异有统计学意义(P<0.001)。

本研究结果表明,重组护理流程能更好地提高早产低体重儿喂养的耐受性,能更快地缩短胃管留置的时间,减少静脉营养的时间,使早产低体重儿尽快过渡到完全经口喂养,减少其并发症的发生,缩短早产低体重儿住院时间,尽早与母亲团聚,提高其生存的质量。在临床上实施重组护理流程简单易操作,对早产低体重儿无创伤,不增加医疗费用,适合各层医院推广使用。

3 讨论

3.1 传统的护理措施与早产低体重儿喂养不耐受 早产低体重儿喂养不耐受也称喂养困难,临床上通常采用间断胃管喂养及肠道外静脉营养。传统的间断胃管喂养将所需的奶液在短时间内一次性进入胃内,容易导致肠腔压力增高,对胃黏膜产生强烈刺激,甚至引起小肠缺血性坏死。加重早产低体重儿喂养不耐受的程度[5]。虽然肠道外静脉营养能弥补由于肠内喂养不足所缺的营养物质,但使用静脉营养时间过长会影响早产儿胃肠道激素的分泌,影响消化道结构和功能的成熟,易导致胆汁淤积性肝炎、肾功能损害、代谢紊乱[6]、甚至败血症的发生。同时营养液价格昂贵、插管技术复杂,要求条件较高,不易普及。

3.2 重组护理流程干预对早产低体重儿喂养不耐受的影响在本研究实施前检索到一些国内外对单一措施的干预结果进行了报道的文献。如非营养性吸吮可以加速吸吮反应的发展,促进由胃管喂养向经口喂养的过渡,缩短完全经口喂养时间,从而缩短住院时间。另可以通过口腔内的感觉神经纤维兴奋迷走神经,改变胃肠调节水平,刺激胃肠道的发育与成熟[7]。有学者研究了俯卧位对早产儿胃肠功能的影响,认为早产儿头抬高15°的俯卧位能促进胃的排空,减少腹胀。同时俯卧位使早产儿肢体活动少,能量消耗低消化吸收相对增多,是改善早产儿肺功能及消化功能的适宜体位[8]。Field等[9]研究发现,抚触有利于婴儿的发育,并能促进消化功能。而早产低体重儿胃肠喂养时使用微量泵持续控制泵入胃内,起到边注入边稀释的作用,容易使胃内排空,加快消化。可有效地减少胃内容物的反流,从而能提高早产低体重儿对喂养的耐受性[10]。

表1 两组早产儿喂养相关情况比较(±s) d

表1 两组早产儿喂养相关情况比较(±s) d

组别 例数 鼻胃管留置时间恢复出生体重时间肠道营养达418.4 kJ/kg·d时间实验组 140 12.6±6.5 8.3±3.7 12.1±5.2对照组 140 16.4±8.7 11.8±3.9 15.9±5.7 t值 4.140 7.703 5.828 P <0.001 <0.001 <0.001

表2 两组早产儿喂养不耐受及呼吸暂停情况比较 例(%)

业务流程重组是20世纪90年代初,由迈克尔·哈默首次提出。它是在对一个组织原有业务流程深刻理解和科学分析的基础上,以顾客为导向,对原有业务流程进行系统性重新整合或重新设计,增加业务流程中有价值的内容,减少无价值的内容,以达到改善作业质量、提高作业效率和降低作业成本的目的[11]。已被很多学者引入医院管理中。

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