同期及分期双侧经皮肾镜取石术临床对比观察

时培青,邵志强,王广健,谭善峰,王健明,何相飞,刘鸿君,郭丰富

(临沂市人民医院,山东临沂 276003)

经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗复杂性上尿路结石的首选方法。双侧PCNL(sbPCNL)有同期手术与分期手术两种。2008年 10月 ～2010年 11月,我们在超声引导下行sbPCNL治疗双侧上尿路结石 132例,其中同期手术 59例、分期手术 73例。现将对比观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 132例患者中,男64例,女68例;年龄 20～61岁。其中双肾结石 71例,双侧输尿管上段结石 21例,肾结石并输尿管上段结石 40例;结石直径18.0～35.3mm;合并双肾积水43例、单肾积水46例;总肾功能不全31例,血肌酐(SCr)为115～330μmol/L;分肾功能不全 39例,肾小球滤过率(GFR)为15～38ml/min;行ESWL术后12例,一侧肾行开放取石手术 4例。根据病情,行同期手术59例(同期组)、分期手术73例(分期组)。

1.2 手术方法 两组均行连续硬膜外麻醉。同期手术：患者先取截石位,膀胱镜或输尿管镜下双侧输尿管逆行置入 F5～6输尿管导管至肾盂或结石处,持续滴注生理盐水,建立“人工肾积水”。之后,患者取俯卧位,术区垫高,B超引导下 18 G肾穿刺针穿刺进入目标肾盏或肾盂,拔出针芯,见尿液流出后再置入导丝,撤出穿刺针,用 12、14、16、18 F塑料筋膜扩张器及套叠式金属扩张器沿导丝逐步扩张至 21 F,再推入24 F镜鞘,置入肾镜,用气压弹道联合超声碎石清石系统清除结石。常规留置 4.8～6.0 F输尿管双J管及14～18 F肾造瘘管。监测患者BP、P、R、SpO2。同法行对侧手术。分期手术：膀胱镜下向一侧输尿管置入导管,行单侧PCNL,方法同上;2周 ～1个月同法实施对侧手术。术后 1～2个月膀胱镜下拔除双J管。

1.3 观察项目和指标 术中麻醉次数、并发症、出血量及手术时间,术后 1周、1个月、3个月时的 Hb、SCr、GFR,术后并发症、出血量、拔造瘘管时间、住院时间等。术后 1周、1个月、3个月做双肾、输尿管、膀胱B超和双肾ECT检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用独立样本 t检验,计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

同期组顺利完成两侧手术 53例。1例因第 1侧手术出血较多(约800 ml)、2例因第2侧手术出血较多(约700 ml)留置经皮肾造瘘管拟行二期取石术;3例因第1侧手术时间太长(＞2 h),暂停对侧同期手术,改行分期手术。术中出血量平均为305.5ml;手术时间平均为105.3min。3例术后出血较多,输血及应用止血药物治疗成功 1例,行超选择介入治疗 2例。术后发热 11例,对症、抗炎治愈。6例有结石残留,其中4例结石直径＞0.6 cm,辅以ESWL治疗,2例予排石药物治疗。结石清除率为86.4%。术前16例肾功能不全患者术后12例SCr恢复正常、3例稳定于 150～350μmol/L、1例行血液透析治疗。术后平均造瘘时间3.2 d,术后平均住院时间7.5 d。术后 1个月膀胱镜下同时拔除输尿管内双J管。

分期组顺利完成分期手术 69例。2例因第 1次(左侧)手术出血较多(约850ml)、2例因第2次(右侧)手术出血较多(约650 ml)留置经皮肾造瘘管拟行二期取石术。术中出血量平均298.4ml;手术时间平均110.9min。术后出血2例,予输血及止血药物治疗成功 1例,行超选择介入治疗1例。术后发热12例、尿漏1例,均保守治愈。10例有残留结石,8例直径＞0.6 cm者辅以ESWL治疗,2例直径≤0.6 cm者予排石药物治疗。结石清除率为86.3%。术前肾功能不全的15例,术后12例SCr恢复正常、2例稳定于120～310μmol/L、1例行血液透析治疗。术后平均造瘘时间6.1 d,平均住院时间13.2 d。术后2个月同时或先后拔除输尿管内双J管。

两组术中、术后观察指标如出血量、手术时间、结石清除率、并发症情况相比,P均 ＞0.05;术后1周、1个月SCr和GFR比较见表1、2。同期组、分期组术后平均住院时间、麻醉次数(1、2次)、平均造瘘时间相比,P均＜0.01。

表1 两组总肾功能不全者术前术后SCr比较(μm ol/L,±s)

表1 两组总肾功能不全者术前术后SCr比较(μm ol/L,±s)

注：与分期组相比,＊P＜0.01

组别n SCr术前1 d 术后3 d 术后1周 术后1个月同期组 16 133.4±21.7 149.9±24.1 88.7±15.3＊ 82.3±12.7＊分期组 15 128.6±30.3 136.3±30.1 111.2±25.6 96.1±14.9

表2 两组分肾功能不全者术前术后GFR比较(m l/m in,±s)

表2 两组分肾功能不全者术前术后GFR比较(m l/m in,±s)

注：与分期组相比,＊P＜0.01

组别 n GFR术前1 d先术侧 后术侧术后1周先术侧 后术侧术后1个月先术侧 后术侧同期组 11 20.1±4.5 24.8±4.9 36.0±4.9 39.3±5.3＊ 42.1±5.9 44.7±6.1＊分期组 13 18.9±3.7 23.4±3.9 35.2±4.8 31.2±4.1 40.6±5.5 37.7±4.7

3 讨论

本观察发现,与分期手术相比,sbPCNL只需1次麻醉,避免了患者二次手术的痛苦,住院时间短。

根据“肾脏对抗平衡理论”[1],对双侧梗阻肾功能衰竭患者,当一侧梗阻解除,对侧肾功能代偿能力减退甚至丧失,而双侧同时解除梗阻,有利于双肾功能同时恢复。本观察发现,分期手术者后术侧GFR先受损而后再缓慢好转。因此,为了最大限度地保护双肾功能,最理想的方法应该是同时解除双侧上尿路梗阻。Holman等[2]研究发现,sbPCNL术后12.2%的患者肾功能改善＞20%,8%的患者肾功能减退暂时性加重,仅 4%的患者肾功能进一步恶化。Handa等[3]也认为,sbPCNL没有造成肾功能的损害,反而有利于双肾功能的改善。

sbPCNL的并发症有以下几方面：①出血：术中较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管所致,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术;肾盂肾盏解剖结构复杂,肾脏血管变异,也易造成术中出血。术后出血多是引流管和支架管刺激或碎石损伤黏膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解,如不缓解甚至加重,可夹闭造瘘管压迫止血;继发或迟发出血多发生于术后8～12 d,除对症用药外,应立即在 B超引导下重新穿刺引流,有时需要行肾动脉超选择栓塞止血。双侧肾结石同时梗阻者,多伴有肾功能不全、凝血机制障碍,术前应充分评估,尽早血液透析或仅做经皮肾穿刺置管引流术。徐桂彬等[4]认为,当出现出血等并发症时应及时改行分期手术。Williams等[5]认为,同期sbPCNL出血量并不多于分期手术,出血量与穿刺通道数量有关。我们成功建立了单通道,同期手术与分期手术者平均出血量相近。结石负荷过大者,手术难度加大,手术时间延长,出血量也可能随之增加,这是同期sbPCNL改行分期手术的客观原因。②损伤：术中损伤多发生于穿刺和取石过程中,也是出血的主要原因。我们采用超声引导穿刺,定位较准确,穿刺时尽量从腋后线后背侧入针,以避免损伤肠管、胸膜、肝脾等脏器;入针和扩张宁浅勿深,防止肾集合系统穿孔和撕裂伤。本组术中取石时,用气压弹道联合超声碎石清石,对于质地较硬、直径较大者,采取“蚕食法”碎石,尽量让结石光滑面朝向肾实质,以减轻对肾脏的损伤。

[1]蒋志强,蒋先镇,何乐业,等.双侧上尿路结石手术处理原则的探讨(附53例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(12)：727-728.

[2]Holman E,Salah MA,Toth C.Comparison of 150 simultaneousbilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotom ies[J].JEndourol,2002,16(1)：33-36.

[3]Handa RK,Johnson CD,Connors BA,etal.Renal functional effects of simultaneous bilateral single-tract percutaneous access in pigs[J]. BJU Int,2010,105(1)：125-128.

[4]徐桂彬,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(7)：456-459.

[5]W illiams SK,Hoenig DM.Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy[J].JEndourol,2009,23(10)：1707-1712.