舒芬太尼对乳腺癌改良根治术应用快通道麻醉的影响

张树波,陈 晨,高晓增,蒲国华,孙大伟,李汉增

(河北联合大学附属医院,河北唐山 063000)

快通道麻醉是指患者在术后绕过第一阶段恢复即麻醉后监护室(PACU),直接进入“二级病房”的过程[1],目的是减少患者术后入住 PACU的时间,从而降低患者的住院费用。舒芬太尼是芬太尼家族N-4位取代的衍生物,为目前芬太尼家族中镇痛效果最强的一种 μ受体激动药,其镇痛效价是芬太尼的 10～15倍,并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放、呼吸抑制轻等特点[2]。2009年 1～12月,我们观察了舒芬太尼诱导对乳腺癌改良根治术快通道麻醉效果的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 90例择期行改良根治术乳腺癌患者,年龄36～58岁,体质量45～70 kg(BMI≤25 kg/ m2),ASA分级为Ⅰ级65例,Ⅱ级 25例。患者均无精神药物或阿片药物滥用史;无精神疾患;对阿片类药物不过敏。将患者随机分为舒芬太尼组、芬太尼组及瑞芬太尼组各 30例,其一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 常规监测患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏(P)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉诱导均予咪唑安定0.05 mg/kg,乙托咪酯0.3mg/kg,阿曲库铵0.6 mg/kg。同时舒芬太尼组予舒芬太尼1 μg/kg,芬太尼组予芬太尼4μg/kg,瑞芬太尼组予瑞芬太尼2μg/kg。插管后机械通气,氧流量1.5 L/min,呼吸频率12次/min,潮气量8～10ml/kg,维持PETCO2在30～40 mmHg。全身麻醉维持用1%七氟烷,持续泵入丙泊酚6 mg/(kg◦h)及瑞芬太尼。在麻醉维持阶段,根据 BIS值按需调整泵入瑞芬太尼速度,并使 BIS值维持在 50±10,以维持麻醉深度。手术开始时静注阿曲库铵25 mg。术中如果SBP＞160 mmHg或DBP＞100mmHg超过3 min静注乌拉地尔12.5 mg/次,SBP＜90 mmHg时静注麻黄碱5～10 mg/次,HR＜50次/min或＞100次/ min时,则分别静注阿托品0.5mg/次或艾司洛尔5 mg。术后行舒芬太尼4μg/(kg◦48 h)静脉自控镇痛(PCIA)。

1.3 相关指标观察 观察诱导前(T0)、诱导插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、切皮后5 min (T3)、手术结束时(T4)、拔管后5 min(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR);记录苏醒期躁动、拔管时间、拔管后在PACU停留时间、芬太尼处理例数;视觉模拟(VAS)评分记录拔管后10 min(V1)、出PACU时(V2)、术后6 h(V3)、术后24 h(V4)、24 h内VAS评分最高值(V 5);记录术中瑞芬太尼用量及24 h术后镇痛药物用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验,计数资料采用 χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

舒芬太尼组、芬太尼组和瑞芬太尼组麻醉时间分别为(102±25)、(107±22)、(105±28)min,三组比较无统计学差异。术中患者生命体征变化均平稳,在各时间点组间比较差异均无统计学意义,术后拔管时间组间比较差异无统计学意义。各组术中MAP及HR变化情况见表1,各组在拔管时间、苏醒期躁动、PACU停留情况见表2,各组VAS评分见表3。舒芬太尼组、芬太尼组、瑞芬太尼组术中瑞芬太尼用量分别为(656±148)、(854±136)、(897± 154)μg,术后 24 h舒芬太尼用量分别为(110± 24)、(145±37)、(148±29)μg,舒芬太尼组术中瑞芬太尼用量及术后 24 h舒芬太尼用量均明显低于另两组,P＜0.05。

表1 各组术中MAP及HR变化情况(n=30,±s)

表1 各组术中MAP及HR变化情况(n=30,±s)

观察指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg)舒芬太尼组 8±10 94±11 75±11 80±14 91±16 102±20＊芬太尼组 88±12 93±16 76±15 85±21 95±23 108±28瑞芬太尼组 87±8 90±14 70±13 84±18 98±25 113±26 HR(次/min)舒芬太尼组 81±9 86±15 79±17 62±10 84±18 86±12芬太尼组 83±11 89±20 78±14 64±12 91±17 91±18瑞芬太尼组 79±21 83±17 76±13 62±9 81±21 93±24

表2 各组在拔管时间、苏醒期躁动、PACU停留情况(n=30,±s)

注：与芬太尼组和瑞芬太尼组比较,＊P＜0.05

组别 拔管时间(min)苏醒期躁动率(%)芬太尼处理例数(例)芬太尼剂量(μg) PACU停留时间(min)舒芬太尼组 4.4±2.2 6a 2＊ 50±5＊ 31±9＊芬太尼组 4.2±2.1 13 15 65±35 39±15瑞芬太尼组 4.3±2.6 40 24 100±25 42±21

表3 各组VAS评分比较(n=30,分,±s)

表3 各组VAS评分比较(n=30,分,±s)

注：与芬太尼组和瑞芬太尼组比较,＊P＜0.05

组别 V 1 V 2 V 3 V 4 V 5舒芬太尼组 3.8±2.2＊3.8±1.9 4.2±1.7 2.8±1.3 5.8±2.2＊芬太尼组 4.4±2.4 4.0±1.8 4.3±1.8 3.0±1.1 6.3±3.1瑞芬太尼组 4.9±3.4 4.1±2.0 4.6±2.5 3.1±1.2 6.8±2.4

3 讨论

快通道麻醉应用的药物多为短效麻醉镇痛药物,由于苏醒快,患者苏醒后烦躁、疼痛及循环改变剧烈等并发症多有报道。舒芬太尼是一种特异性 μ阿片受体激动药,对μ受体的亲和力比芬太尼强 7～10倍,舒芬太尼的镇痛效价是芬太尼的 10～15倍,其代谢产物去甲舒芬太尼的药理活性与芬太尼相当,所以舒芬太尼作用时间长,同时呼吸抑制相对较轻,多用于术后镇痛[3]。瑞芬太尼和丙泊酚是短效静脉镇痛药和麻醉药,七氟烷因血/气分配系数低、无刺激性,同样具有诱导苏醒迅速,三种药物复合进行麻醉,由于可控性好、麻醉维持平稳、术后苏醒迅速,因而是公认的一种麻醉快通道技术。但患者清醒后多伴有剧烈疼痛,有痛觉过敏的报道[4,5]。本次研究发现,应用舒芬太尼诱导并不影响快通道麻醉的麻醉效果,并且能减少术中应用瑞芬太尼的用量,避免因瑞芬太尼大剂量可能引起的痛觉过敏。

本研究证实,三种诱导方案对快通道麻醉的效果无明显影响。舒芬太尼在体内消除较芬太尼快,与其强大的镇痛作用相比,舒芬太尼对呼吸功能的影响相对较轻[6]。术中生命体征变化趋势一致,可控性较好,组间相同时间点的MAP与HR差异无显著性,提示舒芬太尼诱导在快通道麻醉中,对麻醉深度的影响和麻醉维持药物相比作用较小,影响快通道麻醉药物的性能不明显。同时由于在 BIS的监测下进行,通过调整瑞芬太尼的用量调节麻醉深度,瑞芬太尼在舒芬太尼组的用量明显低于芬太尼组和瑞芬太尼组,这与舒芬太尼作用时间长、镇痛作用强有关。在苏醒期,舒芬太尼组发生躁动、应用芬太尼处理和在PACU停留时间明显低于芬太尼组和瑞芬太尼组,拔管时间差异无统计学意义。大量临床研究结果表明,瑞芬太尼苏醒期躁动主要原因是疼痛[7]。由于拔管后疼痛较剧烈,一般在拔管前或拔管后立即给予镇痛药物处理,同时担心因镇痛而引起的呼吸抑制或遗忘呼吸,往往增加在PACU停留时间,本次临床观察发现,在PACU停留时间与芬太尼处理和剂量明显相关。组间术后疼痛差异主要存在术后即刻疼痛和 24 h内最痛评分以及舒芬太尼组较低的术后镇痛药物需要量,芬太尼组和瑞芬太尼组术毕躁动发生率高和术后较多的镇痛药物,证实了常规剂量瑞芬太尼亦可能存在痛觉过敏现象[8]。舒芬太尼组采用舒芬太尼诱导,因为舒芬太尼作用时间长,强度大,起到超前镇痛作用,从而减少患者苏醒期躁动和疼痛的发生,平稳过渡到术后舒芬太尼的PCIA。本研究只观察了舒芬太尼诱导对 24 h内疼痛的影响,对于能否影响乳腺癌患者术后长期慢性疼痛还有待于进一步研究。

总之,舒芬太尼诱导在乳腺癌根治术快通道麻醉中不影响麻醉效果,可抑制瑞芬太尼的痛觉过敏现象,并能减少短期内术后疼痛评分。

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