围手术期急性肾损伤的高危因素及防治新策略

孟建中,荣 鹏

(济南军区总医院,济南 250031)

文献报道,尽管现今围手术期的血流动力学监测、重症监护和抗生素等治疗已得到长足发展,但因各个手术的创伤、麻醉、造影剂及术后液体复苏等方法不同,故对其肾功能的影响亦不同,而一旦发生肾衰竭预后则极为凶险[1]。现将围手术期急性肾损伤(AKI)的高危因素及防治新策略做一解析。

1 围手术期AKI的影响因素

1.1 术前 新近有荟萃研究[2]观察了 30865病例(其中血管外科占 43%,心脏外科占 36%,普外科占 14%,肝胆外科占7%)采用13种不同的临床指标评估术前AKI的高危因素,结果显示以下为AKI患者的术前危险因素：①血浆肌酐浓度增高。②存在高龄、左心功能不良、肺动脉高压、充血性心衰、冠心病、高血压、糖尿病、动脉瘤或其破裂等基础疾病。③低血压、细菌性心内膜炎、低白蛋白血症、恶性肿瘤、使用利尿药等。④存在水、电解质紊乱(高血钾、高血镁、高血磷,低血钠、低血钙、低血氯),有效循环血量不足。

1.2 术中 研究表明AKI常发生于体外循环手术、胆道手术、器官移植术等[3],其危险因素为：①麻醉药物。a.吸入麻醉药：多数对肾功能有不同程度的影响,其中氧化亚氮最轻,甲氧氟烷对肾脏毒性最大,可损伤肾小管细胞,长时间高浓度吸入可致急性肾功能衰竭;氟烷可使肾血管收缩,血流量减少,安氟醚、异氟醚对肾功能有轻度抑制作用。b.静脉麻醉药：硫喷妥钠可引起心输出量下降而致肾血流减少,氯胺酮因兴奋交感神经作用可使肾血管收缩,氯丙嗪有利尿作用。c.肌松药：去极化肌松药(琥珀胆碱)可升高血钾,肾功能不全者禁用,非去极化类药物大都经肾脏排泄,对其功能有一定影响,肾功能衰竭患者应禁用三碘季铵酚,慎用潘库溴铵[4]。②血液动力学不稳定、肾血流低灌注、肾小球滤过率下降、肾缺血及缺血再灌注损伤。③体外循环中血液成分破坏等原因导致微血栓形成及手术创伤引起横纹肌溶解综合征。④血液稀释、胶体渗透压下降及缺氧等因素致肾组织水肿。⑤大量输血后出现溶血反应、血红蛋白微栓或免疫复合物沉积等。⑥血管造影剂的使用[5]。

1.3 术后 ①心排血量的改变及大量血管活性药物的应用导致肾血管痉挛。②稀释性利尿作用。③严重感染。④血压“正常”性肾缺血。研究表明[6],肾静脉压增高导致的跨肾灌注压下降是重要原因之一。跨肾灌注压 =平均动脉压-中心静脉压,因此平均动脉压降低或中心静脉压(CVP)水平升高均可致肾灌注压下降。导致 CVP水平升高的主要原因有：a.肺动脉高压。b.右心室功能不全。c.三尖瓣反流。d.静脉输液过多。e.机械通气,使用较高PEEP值。f.腹水、腹胀等引起腹腔内压力增加等。g.肾毒性药物(非甾类抗炎药物、造影剂、抗生素)等应用。⑤器官移植后。肾前性因素：a.低血压。术前透析脱水、口服降压药物、禁食禁水及术中补充的液体量不够等均可导致有效血容量不足而发生低血压。b.术中发生麻醉意外。c.心功能不全及心律失常。肾实质性因素：a.血管病变。如肾动、静脉血栓(狭窄)形成。b.缺血再灌注损伤。如急性肾小管发生缺血导致上皮细胞坏死。c.感染。如巨细胞病毒感染。d.药物作用。如环孢素A肾中毒。e.排斥反应。发生超急性排斥反应、急性加速性排斥和急性排斥反应均可导致急性肾衰竭。同种异体肾移植常可引起肾后性损伤因素,如肾内梗阻(可因血块、输尿管坏死组织、输尿管狭窄等引起)及肾外梗阻(可因出血、尿漏、淋巴漏和前列腺增生等[7])。

2 围手术期AKI的防治新策略

2.1 即时评估肾功能 根据患者手术损伤程度和并发症,权衡疾病相关风险与治疗相关风险的利弊,探索围手术期AKI的最佳诊治窗口,对提高AKI的人/肾存活率至关重要。①肾功能不全代偿期：剩余肾功能等于正常人的 50%时患者可无明显的症状和体征,故手术中应注意维持机体内环境的稳定,保护肾功能。②肾功能不全失代偿期：剩余肾功能低于正常人的50%、血肌酐(SCr)133～221μmol/L时患者对药物的清除降低,因此术中除保护肾功能外,还应控制麻醉剂的剂量。③肾衰竭期：SCr升至222～442μmol/L时患者可出现其他脏器功能障碍的症状,术中除保护肾功能、控制麻醉剂用量外,还需对其他脏器功能进行支持,如纠正水电解质紊乱等。④尿毒症期：SCr＞442μmol/L时其他系统均出现明显损伤,麻醉危险性较大,围术期处理较困难,因此不宜扩大手术范围,慎重选择手术模式,力求手术简单、尽量缩短手术时间,以减少组织损伤和感染引起慢性肾衰竭基础上的AKI。

2.2 制定分层治疗的靶目标 AKI 1期/风险期以分析、化解危险因素为重点,采用去除病因、监测每日出入量和体质量变化,评估血容量,维持电解质、酸碱平衡等方法。AKI 2期/损伤期则以减低靶器官受损程度、预防再次损伤为防治重点,实施特色专科护理(导管、皮肤、心理及三级体液管理等),及早发现各种感染,提供营养支持。AKI 3期/衰竭期因患者存在肾功能完全或部分恢复的可能性,加之病情复杂及临床表现的多样性和不稳定性,故不能按照慢性肾衰竭的透析指征,而应尽早开始预防性透析,其治疗目的不仅仅是替代肾功能,而是维护机体内稳态,为多器官功能的恢复创造条件[8]。

2.3 血液净化技术 血液净化技术可为围手术期综合处置AKI争取时间和机会[9],可选择：①腹膜透析：简便易行,无绝对禁忌证,对心脏术后早期同时行机械通气及辅助循环支持治疗、全身各种插管多,不便搬动的危重患者有益,特别适用于婴幼儿 AKI的治疗。②血液透析：可在短期内缓解危重患者的症状。术后血液透析应在血液动力学稳定后进行,最早术后 3 d,一般术后 1周进行。③连续性血液净化(CBP)：能有效清除循环中炎症介质,通过消除肺间质水肿,改善微循环和细胞摄氧力,从而改善组织的氧利用,调整水电解质和酸碱平衡,清除代谢产物。对血流动力学不稳定患者,CBP更安全,危险性更小。④缓慢延长透析(SLED)及延长的每日透析(EDD)：近年发展起来的将IHD与CBP相结合的一种治疗方法,不仅有利于体内毒素及过多水分的清除、维持血液动力学稳定性,减少肝素用量及出血危险,还克服了IHD“非生理性”治疗缺陷、具有连续、缓慢、等渗性脱水的特点,并使患者夜间得到休息,对某些患者不失为一个好的选择。

2.4 血液净化抗凝方法 围手术期处于凝血-纤溶功能紊乱状态,主要表现为：既存在血小板数量和功能降低等出血倾向,又存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化高凝状态,因此治疗的重点是防出血,而非防凝血[10]。①对出血或有明显出血危险者、有凝血缺陷者、大手术后 7 d内或颅内手术后 14 d内者、脏器活检后72h内者、有心包炎史并可能出血者,透析时必须用无肝素技术或局部枸橼酸抗凝法。②大手术后 7 d或脏器活检 72h后透析,使用低分子肝素化法。③小手术后 72h内透析,使用低剂量肝素化法。④预期透析后 8 h内拟施大手术者,应用无肝素技术或极低剂量肝素化法,而准备实行小手术的患者,采用低分子肝素化法。⑤新型抗凝剂,如阿加曲班等。

2.5 围手术期体液管理 伴有高分解代谢的AKI患者,其体质量下降为0.2～0.3 kg/d,如患者体质量不减或有增加,提示可能有水潴留。围手术期,各脏器储备能力降低,各种治疗矛盾突出,故采用液体分级管理原则十分必要[11]。方法为：①一级水平：以 8～24 h作一时间单元,估计此时内应排出的液体量,然后计算超滤率、设定超滤量。适用于治疗计划变化小,患者血流动力学相对稳定,能耐受暂时性容量波动的情况。②二级水平：不仅要求保证从整个时间单元来看达到最终容量控制目标,而且在每一时间段均要达到容量控制目标。首先将总体容量控制目标均分到每一时间段,以此确定超滤率,再根据即时液体输入量来调整超滤率,以此保证每小时均达到液体平衡,避免患者在某一时间点出现明显容量波动现象。适用于治疗计划变动大且患者不能耐受明显血容量波动的情况。③三级水平：扩展了二级的概念,调节每小时液体的净平衡,达到要求的血流动力学指标。此级更科学、更安全,但需有创血流动力学监测支持。

总之,探讨围手术期AKI的危险因素及防治策略,对降低人/肾病死率,促进术后恢复均有十分重要的意义。

[1]孟建中,郭爱华,李丹丹.急性肾损伤治疗时机和方法的选择[J].山东医药,2009,49(39)：56-58.

[2]Piccinni P,Dan M,Barbacini S,et al.Early is ovolaem ic haemofiltration in oliguric patients with septic shock[J].Intensive Care Med,2006,32(3)：80-86.

[3]王海燕,侯凡凡,梅长林,等.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2008：2026-2032.

[4]Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal failure-definitionoutcome measuresanimal modelsfluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Crit Care, 2004,8(2)：R204-R 212.

[5]Goumenos DS,Katopodis KP,Passadakis P,et al.Corticosteroids and ciclosporin A in idiopathic membranous nephropathy：higher remission rates of nephrotic syndrome and less adverse reactions than after traditional treatmentwith cytotoxic drugs[J].Am JNephrol, 2007,27(6)：226-231.

[6]Ronco C,Levin A,Warnock DG,et al.Improving outcomes from acute kidney injury(AKI)：Report on an initiative[J].Int JArtif Organs,2007,30(3)：373-376.

[7]黎磊石,刘志红,季大玺,等.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社,2008：1488-1494.

[8]Waikar SS,Curhan GC,Wald R,et al.Declining mortality in patients with acute renal failure,1988 to 2002[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(4)：1143-1150.

[9]Sugahara S,Suzuki H.Early start on continuoushemodialysis therapy improves survival rate in patientswith acute renal failure following coronary bypass surgery[J].Hemodialysis Int,2004,8(5)：320-325.

[10]Fliser D,Kielstein JT.Technology Insight：treatment of renal failure in the intensive care unitwith extended dialysis[J].Nat Clin Pract Nephrol,2006,2(6)：32-39.

[11]梅长林,叶朝阳,赵学智,等.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社,2003：114-121.