射频热凝术治疗开胸术后肋间神经痛1例

郑 龙，昝 志

解放军第三二三医院，陕西西安 710054

国外文献报道开胸术后肋间神经痛发生率高达50%～80%[1]，Taillefer等[2]报道564例接受胸部和心脏外科手术的患者术后1～3年内大约有23%发生慢性手术后疼痛，约80%的患者每周平均有一至几天时间处于疼痛状态。Kehlet等[3]和Slipton等[4]发表的关于手术后疼痛综合分析资料指出，目前尚无常规或标准方案来有效地防治开胸术后肋间神经痛。我科采用射频热凝术治疗开胸术后肋间神经痛1例，取得了良好效果，现报道如下：

1 一般资料

中年男性患者，因肺结核大量咯血，保守治疗无效于1年前行左肺下叶切除。手术1个月后逐渐现左后背部切口区域放射样疼痛，以左肩岬下最为明显，经药物、神经阻滞、理疗等多种方法治疗无效来我院求治。检查：慢性痛苦病容，精神差，左后背部第5～6、6～7肋间皮肤触痛明显，痛觉过敏，以左侧肩岬下线处最为明显。查血常规、心电图、凝血功能均正常，血沉44 mm/h。因患者有结核病史，决定采取射频治疗该肋间神经痛。

2 治疗方法

术前半小时肌注地西泮10 mg。患者取俯卧位，定位于脊柱左侧椎旁5 cm，第5～6、6～7肋间隙为射频穿刺部位，消毒皮肤，并以1%利多卡因行局部麻醉。先以12号射频穿刺针紧靠第5肋下缘垂直进针，穿过皮肤、皮下组织、肋间外肌后有一落空感，此时患者出现肋间神经支配区域放电样疼痛感，表明穿刺针已到达肋间神经位置，拔出针芯，回抽无血、气。采用西洁XJ-03型射频治疗仪，接入射频治疗电极，调整刺激电压为0.5 V，频率为50 Hz进行感觉传导测试，患者感第5～6肋明显的放电感疼痛，证明穿刺针治疗端定位于第5～6肋间神经准确无误。然后调整治疗温度为分别为50、55、60、65、70、75℃， 治疗时间分别为 30、30、30、30、60、60 s。 以同样方法处理第7肋间神经。因左肩岬下线处疼痛较明显，分别定位于此部位第5～6、6～7肋间隙重复上述过程，共行射频治疗4个部位。治疗结束后，患者术区疼痛消失，亦未测出皮肤痛觉过敏，无特殊不适。之后随访3个月后疼痛控制理想，未复发。

3 讨论

开胸手术创伤较大，一部分患者被直截部分肋骨及对应肋间神经，术后肋间神经残端形成神经瘤，神经纤维脱髓鞘改变，出现其支配区域感觉传导异常，患者会出现顽固性肋间神经痛且多种方法治疗效果不佳。部分胸科手术保留肋间神经，术后切口愈合的过程中瘢痕组织收缩对肋间神经牵拉，同样会造成严重的肋间神经痛。利用对温度耐受程度的差别，射频热凝各类神经纤维可以进行有选择性的毁损。温度在70～75℃时，传导痛觉的Aδ、C类纤维将发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维Aβ纤维则能耐受低于85℃的温度[5]。

熟悉肋间隙解剖结构，穿刺针不要进得太深以免进入胸腔，导致血、气胸。穿刺的重点要求射频治疗尖端要准确定位于肋间神经，如果穿刺时或神经测试时未出现放射性痛，一定要调整针尖位置直至出现神经刺激症状。治疗温度应从较低的温度开始，逐渐升温至治疗温度，以改善患者对治疗的耐受程度。射频热凝治疗具有安全、快速、高效等优点，正被临床尤其是疼痛学科越来越多地采用。该患者的治疗成功，为术后并发神经痛的治疗提供了新的治疗思路。

[1]Erdek MA,Staats PS.Chronic Pain and thoracic surgery[J].Thorac Surg Clin,2005,15(1):123-130.

[2]Taillefer MC,Carrier M,Bélisle S,et al.Prevalence,characteristics,and predictors of chronic nonanginal postoperative pain after a cardiac operation:a cross-sectional study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(6):1274-1280.

[3]Kehlet H,Jensen TS,Woolf CJ.Persistent postsurgical pain:risk factors and prevention[J].Lancet,2006,367(9522):1618-1625.

[4]Shipton EA,Tait B.Flagging the pain:preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pain[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(6):405-412.

[5]翟利平,卢振和.脉冲射频治疗神经性疼痛临床效果评价[J].实用疼痛学杂志,2006,2(1):56-60.