固尔苏治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床应用护理

于金玲 王秀梅 高娜 焦艳冬 翟佳

(大庆龙南医院 黑龙江大庆 163453)

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称新生儿肺透明膜病,是由于肺发育不成熟,产生或释放肺表面活性物质(PS)不足,缺乏肺表面活性物质所引起,生后6～12h内出现呼吸困难,呈进行性加重,伴呼气时呻吟、吸气时胸廓凹陷,出现鼻翼扇动、发绀、肌张力低下、呼吸暂停甚至呼吸衰竭。是早产儿的常见疾病,也是早产儿死亡的主要原因之一,胎龄愈小,发病率愈高。由气管给予外源性表面活性物质(PS)可以降低病婴呼吸窘迫的程度与死亡率,降低早产儿呼吸窘迫综合征的发病率。我科2007年6月至2010年12月,共对36例NRDS患儿应用PS(固尔苏)气管给药,配合积极的护理,取得了满意疗效。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

一般资料病例来源于2007年6月至2010年12月在我院新生儿病房住院的36例NRDS患儿,男16例,女20例,胎龄<28周4例,28～32周23例,32～36周9例,均符合《实用新生儿学》的NRDS的诊断标准。

1.2 方法

(1）用药指征胸部X线诊断为Ⅰ级。两肺野普遍透亮度降低,可见散在的细小颗粒和网状阴影;Ⅱ级:除Ⅰ级变化加重外,可见支气管充气征,延伸至肺野中外带;Ⅲ级:病变加重,肺野透亮度更加降低,心缘、隔缘模糊;Ⅳ级:整个肺野呈白肺,支气管充气征更加明显,似秃叶树枝。临床症状出现呼气性呻吟,吸气时出现三凹征,呈进行性的呼吸困难,重者出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。日龄24h以内,需气管插管给药。

（2）PS制剂:固尔苏(Curosurf,意大利Chiesi制药公司生产),是从猪肺泡表面来源制备的一种天然表面活性物质。患儿予气管插管,吸净气道内分泌物,用无菌注射器,吸取已加温37℃左右的药液,经气管插管注入气管下部,分左侧卧位、右侧卧位、仰卧位3个体位各1/3剂量给药,每次给药后复苏囊加压通气1～2min,使PS在肺内均匀分布,给药后6h内不作气管内吸引。给药剂量及次数:按100mg/kg,根据病情需要用药可1～2次,间隔12h。

2 结果

36例患儿应用固尔苏治疗6h内,呼吸困难症状明显改善,面色青紫缓解,“三凹”征消失,经皮氧饱和度上升至90%～95%,用药后2h、6h氧合指标均较用药前明显改善,其中1例第3天死于肺出血,1例第5天死于重症肺炎,余34例治愈或好转出院。

3 护理

3.1 给药方法(气管滴入法)

给药前准备:(1)一般准备。向家属解释病情及给药过程,请家属在特殊治疗同意单上签字。因固尔苏为贵重药物,需与家属同去药局拿药。PS有2种剂型,冻干粉剂和混悬剂,需冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀在37℃温水中预热,使PS分子更好地分散。(2)物品的准备。根据患儿体重及月龄选择相应型号气管导管1根、5号胃管1根、吸痰管1根,生理盐水1瓶,无菌手套1副。取5号胃管1根测量至比气管导管长度短1cm处,用无菌剪刀剪断,作为给药用导管。备好急救用复苏囊和面罩,心电监护仪,输液泵,急救药品等。(3)患儿准备。将患儿置辐射式红外线保暖床上,保持腹部皮肤温度在36.5℃或肛温在37℃,使体内耗氧量在最低水平。评价患儿身体状态,给予心电监护仪监测心率、经皮血氧饱和度(SPO2)、血压。在经皮血氧饱和度(SPO2)达90%以上时进行叩背吸痰,充分清理呼吸道。患儿取平卧位,伸展颈部,将一软毛巾卷垫在婴儿肩下,使肩部抬高2.0cm,协助医生行气管插管,通过X线摄片,确定气管插管导管顶端位于2～3胸椎,妥善固定气管插管。保持静脉通道通畅,以便于急救时用药。必要时约束患儿肢体,避免将各种管道拔出。

3.2 给药过程中的护理

密切配合医生做好各步骤的给药工作,严格无菌技术操作,动作轻柔。戴无菌手套,经气管插管吸净气道分泌物。将复温后的固尔苏小瓶轻轻地颠倒转动,使悬液混合均匀,注意不可剧烈摇晃,避免泡沫的形成。用一次性5mL注射器准确抽取药液,在用一次性1mL注射器抽取0.5mL生理盐水注入药瓶内摇匀冲瓶后抽入注射器内,将5mL注射器抽取的药液连接给药导管,排尽前端空气后将给药导管插入气管导管内。为了避免在插入给导管时,由于管壁间的摩擦使给药胃管插入不畅或弯曲,可先将给药导管用无菌生理盐水湿润后再连接抽药注射器,插入过程中如有阻力时应放慢速度或旋转插入。给药方法:首先将患儿置左侧卧位,将固尔苏悬液通过插入的给药导管快速注入1/3剂量至下部气管,使导管内的药液充分进入肺内。注入后用复苏囊加压通气1～2min,并轻扣左侧背部以使固尔苏均匀分布,再将患儿置右侧卧位,给药方法同上,最后将患儿置平卧位,将固尔苏悬液通过插入的给药导管注入最后1/3剂量后,再将抽取的0.5mL生理盐水冲瓶液注入肺内后再注入1/3剂量空气,避免药液浪费。有些患儿在注药途中出现刺激反应,如药液不下流或向上喷出,应立即连接复苏囊,利用气流将药物吹入肺部,避免浪费药液。给药过程中应注意保暖,持续监测患儿心率、呼吸、SPO2及皮肤颜色、胸廓运动等。注入固尔苏后,以手控复苏囊通气过渡,待SPO2上升>90%,且稳定后,带气管导管吸氧0.5～1h,SPO2仍稳定即可拔管,拔管前给予地塞米松2mg气管内滴入,以减轻喉痉挛。

3.3 给药后的护理

(1)密切观察病情变化,给药结束后正确记录给药时间。严密观察患儿生命体征、密切监测血压、心率,维持血管功能的稳定,防止因应用PS后肺顺应性迅速改善,肺泡扩张,肺血流量增加,肺毛细血管阻力下降而引起全身血流重新分配,血流动力学发生改变,警惕低血压、肺出血、动脉导管重新开放及颅内出血等并发症的发生。密切观察SPO2、呼吸困难、吸气性三凹征有无改善,胸廓较前有无隆起,呼吸的频率、节律、幅度以及患儿的反应等。监测体温及血气分析指标变化,维持内环境稳定。发现异常及时报告医生处理。(2)气道护理。除紧急情况外,给药后6h内不作气管内吸引。如果吸引时间过早会将肺内还未被吸收的固尔苏吸出,这样既浪费药物又达不到治疗效果;吸痰时间太晚又会使呼吸道受阻,影响患儿呼吸。经观察,在应用固尔苏后12～16h吸痰最佳,有呼吸道阻塞症状除外。给药后将患儿置于正确体位:平卧,肩颈部抬高2.0cm,有利于气道畅通。复苏囊和面罩正压通气可使一些气体进入胃内,进入胃内的气体可阻碍呼吸。凡应用复苏囊和面罩加压通气时间超过2min者,均需插胃管,抽出胃内气体,肛管排气排出肠内胀气,以免胃肠胀气阻碍呼吸。(3)保证营养及液体供给,维持内环境稳定。暂禁食,通过静脉营养补液,补充足够的能量,根据医嘱给予静脉营养液,输注过程中严格控制输液速度,应用输液泵24h匀速输注,定时监测微量血糖,防止低血糖发生,准确记录24h出入量。(4)预防感染,防止并发症。固尔苏需要气管插管给药,增加了肺部感染的机会。插管及给药时应严格无菌技术操作,给药后遵医嘱合理使用抗生素,用5%碳酸氢钠擦拭口腔2次/d。吸痰时严格执行无菌技术操作规程,并尽量轻柔,做好常规护理。(5)心理护理。对于烦躁、不合作的患儿给予适当的皮肤安慰、轻柔抚触等,对家长讲清该病的危险性、预后及治疗情况,安慰家长,使其理解和配合治疗。

4 讨论

肺表面活性物质的缺乏是新生儿,尤其是早产儿死于NRDS的主要原因,其主要功能是降低肺泡表面张力,保持肺泡的稳定性,减少液体自毛细血管向肺泡渗出,降低毛细血管末梢的压力,防止肺泡萎陷,增加肺的顺应性,改善肺的氧合功能。我院使用的固尔苏是从猪肺的肺泡表面膜做来源制备的一种天然表面活性物质,主要含有磷脂酰胆碱和大约12%的表面活性物质。本文36例NRDS应用固尔苏后,所有患儿的缺氧症状均在6h内得到改善。

掌握好给药时机及给药前的准备非常重要,给药时确认患儿气管插管位置,采用正确的体位及给药方法将固尔苏注入气管插管内,使药物在肺部均匀分布是保证治疗成功的关键。同时,需严密观察患儿生命体征和血氧饱和度的变化,加强呼吸道管理,严格无菌操作,是减少感染和并发症的重要措施。