股骨颈骨折行人工髋关节置换45例的临床分析

金德才 戴和本 杨维民

(常德市第四人民医院 湖南常德 415000)

自John Charnley开创人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)40余年以来,人工髋关节置换术在临床获得了广泛应用,并成为股骨颈骨折的重要治疗方法,成功地挽救了无数饱受病痛折磨患者的髋关节功能[1]。其优点是能促使患者早期离床,从而可以避免因长期卧床带来的一系列并发症。2005年6月至2009年6月我院采用人工髋关节置换术治疗老年性股骨颈骨折患者45例,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例(45髋),男21例,女24例,年龄63～82岁,均为跌伤或扭伤所致。骨折为移位型、粉碎性骨折,按Gardon方法分型:Ⅱ型9例、Ⅲ型15例、Ⅳ型21例。合并症:冠心病13例、心功能不全9例、高血压病32例、老慢支18例、糖尿病21例、脑梗死8例、老年性痴呆4例、慢性肾功能不全2例,合并骨质疏松症31例。手术时间为伤后3～6d,平均4.5d。

1.2 手术方法

入院后根据患者的年龄及骨折端移位情况,行患肢皮肤牵引18例,下肢胫骨结节骨牵引27例,牵引期完善各项术前准备,术前行骨盆正位片,将X线片与标准髋关节假体透明图对比,测量股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离以确定横向偏心距;测量股骨头旋转中心与大粗隆切线的垂直距离来确定外展力臂;测量大粗隆顶点到耻骨联合的距离确定重力力臂;测量在股骨颈纵轴上股骨头的圆心到截骨平面线的距离来确定股骨颈的长度;测量颈干角。对健侧髋关节进行测量,估算截骨平面单纯头下、经颈型骨折,保留股骨矩l0～15mm。如果骨折面波及股骨矩,则术中按照骨折面作适当调整,同时药物治疗内科疾病。

采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。髋关节外侧小切口入路。将臀中肌的前部肌纤维部分切断,暴露关节囊,“U”形切开关节囊,将关节囊瓣通过缝线悬吊以防止金属臼杯置入时软组织卡进金属杯与髋臼之间,并可保护坐骨神经。截骨平面保留适当长度的股骨矩(10～15mm),锯断股骨颈(角度与股骨干轴线成45°角),取出股骨头,显露髋臼。常规磨臼,满意后依据术前测量安放假体,以-4、0、+4、+8金属内动头试模调节偏心距及软组织平衡,安放复位后,测量双髌骨上缘在双下肢垂直轴上的水平距离,确定双下肢等长的情况下,运用Dropkick试验、Shuck试验,适度进行髋关节及患肢各方向活动,以调整其稳定性和肌肉紧张情况,适当牵引患肢见股骨头和髋臼窝之间的活动度在5mm范围以内,即认为软组织张力合适,随即安装相应型号的金属内动头假体,将臀中肌、臀小肌缝合,逐层关闭切口。术后应用镇痛药物维持围手术期无痛状态,并积极进行抗感染治疗,应用低分子肝素钙皮下注射,防止深静脉血栓形成及肺栓塞的发生,穿“丁”字防旋鞋,术后第1天即开始在床上行髋关节功能及股四头肌肌力训练,3d后开始CPM功能锻炼,1周后鼓励患者扶双拐下床负重行走。

1.3 疗效评定标准

参照Harris百分评分法[2]:疼痛44分,功能47分,关节活动度5分,畸形4分,总分100分;90～100分为优,80～89分为良,70～79分为尚可,70分以下为差。

2 结果

本组手术时间50～90min,切口长度8～10cm;术中出血量200～450mL。根据Harris评分标准评定:优:30例(66.67%),良13(28.89%),可:2例(4.44%),总优良率95.56%。住院期间,有1例患者术中发生切口近端皮肤擦伤,经常规消毒换药,6d后愈合,无其他并发症发生。45例患者均获随访,时间12～36个月。随访期间40髋髋臼骨床与假体间接触良好,出现术后髋关节脱位2例;术后遗留髋关节疼痛2例;术后假体松动1例。无一例出现感染、骨折及神经损伤等并发症。

3 讨论

随着社会人口的老龄化以及交通事故发生率的逐年上升,老年性股骨颈骨折正日益受到人们的关注。股骨颈骨折约占全部髋关节骨折的50%,而合并严重骨质疏松的高龄患者更是该类人群的主体[3]。发生骨折的主要原因是高能量机动车事故以及高处坠落伤[4]。目前对于新鲜股骨颈骨折大多主张采用手术切开复位内固定治疗。内固定方式主要分为两大类型:髓外固定系统和髓内固定系统等[5]。但部分采用内固定治疗的股骨颈骨折患者效果并不满意,即使骨折愈合也常继发下肢短缩及旋转对线不良进而影响髋关节功能[6]。与关节置换术治疗相比,内固定治疗的再手术率要高得多。因此,采用髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折渐渐成为当前的主流。

在给老年性股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术时,其手术成功的关键是重建股骨偏心距。适宜的股骨偏心距可以使髋关节获得最大的外展功能、最小的关节面间的应力,对股骨柄假体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力,其偏差不应超过±4mm[7]这一标准。临床研究显示[8～9]:股骨偏心距的恢复程度决定了聚乙烯假体磨损的多少。术中如能使股骨偏心距恢复到解剖水平,则术后关节内应力就能达到理想的程度,假体的使用寿命长。而过小的股骨偏心距则会使聚乙烯假体磨损明显增加,如果股骨偏心距偏小,将会出现臀中肌收缩时前负荷减少,导致臀中肌收缩乏力,直接的后果是病人行走时步态异常,加大髋关节假体的磨耗。另一方面,过小的股骨偏心距将会使股骨接近骨盆,这将增加髋关节与骨盆碰撞的几率,减少髋关节活动范围。同时,术后股骨偏心距减小,会使关节周围软组织松弛,将会有髋关节不稳的趋势,增加髋关节脱位的风险。本组2例术后发生髋关节脱位的患者,经X线片测量证实其术后偏心距较术前测量差值减少均＞4mm,在术后坐位时屈髋＞90°、内收超过15°时出现患髋脱位,予以手法复位后加强保护并行患髋制动6周,未再发生脱位。股骨偏心距增加会使安放的假体有内翻的趋势,而这样会引起大粗隆远端骨水泥壳的厚度不足,这是诱发股骨假体松动的可能因素[10]。本组2例术后遗留髋关节疼痛;1例出现术后假体松动,均经X线片证实其差值＞4mm。偏心距的重建与假体位置、大小、保留股骨距的长度、选用假体颈的长度、髋臼杯是否中心化、肢体是否等长有关。一般来说,应选择适宜的颈干角假体系统以利于股骨偏心距的恢复,并有助于提高术后效果;术中应尽量恢复髋关节的旋转中心,这样不但可以增加髋臼杯与骨面的接触面积,增加骨长入的几率,还可增加臀中肌张力,缩短了身体重心的力臂;此外,股骨距的长度、假体颈长度的选用亦有利于偏心距的重建。

综上所述,老年性股骨颈骨折行人工髋关节置换术的优势在于术后可以早期下地活动并恢复功能锻炼,术后症状和功能恢复更加确切,再手术率较低,其手术成功的关键是重建股骨偏心距。

[1]Gocen Z,Sen A,Unver B,et al.The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement:a prospective randomized controlled trial[J].Clin Rehabil,2004,18(4):353～358.

[2]董天华,卢世壁,吉士俊.髋关节外科学[M].河南:郑州大学出版社,2005:105～107.

[3]Michelson JD,Myers A,Jinnah R,et a1.Epidemiology of hip fractures among the elderly.Risk factors for fracture type[J].Clin Orthop,1995(311):129～135.

[4]Robinson CM,court-Brown CM,McQueen MM,et a1.Hip fractures in adults younger than 50 years of age[J].Clin Orthop,1995(312):238～246.

[5]Radford PJ,Needoff M,Webb JK.A prospective randomized comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail[J].J Bone Joint Surg Br,1993,75(5):789～793.

[6]Hardy DC,Descamps PY,Krallis P,et a1.Use of an Intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.Aprospective,randomized study of one hundred patients[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80(5):618～630.

[7]Papadakis SA,Segos D.Capsular decompression during internal fixation of intracapsular hip fractures[J].J Orthop Surg (Hong Kong),2008,16(1):132～133.

[8]CharlesMN,Boume RB,Davey JR,et a1.Soft-tissue balancing of the hip:the role of femoral offset restoration[J].Instr Course Lect,2005,54:131～141.

[9]Goldstein WM,GordonA,Branson JJ.Leg length inequality in totalhip arthroplasty[J].Orthop,2005,28(9 Suppl):1037～1040.

[10]Enocson A,Tidermark J,Tornkvist H,et a1.Dislocation of hemiarthroplasty after femoral neck fracture:better outcome after the anterolateral approach in a prospective cohort study on 739 consecutive hips [J].Acta Orthop,2008,79(2):211～217.