超大剂量血管扩张剂成功抢救高血压急性左心衰竭1例报道

赵鑫峰，李崇剑，周 琼，吴娜琼，尤士杰，吴永健

1 资 料

患者，男性，71岁，主因“冠脉支架术后10年，再发胸痛20 d”于2010年11月15日入院。入院前20d，在快步行走、上楼梯及接触冷空气后即感胸闷、气短不适，伴有出汗，含服硝酸甘油或异山梨酯（消心痛）5min～6min后可缓解，偶有休息及睡眠中发作，当地医院冠脉CT提示：三支病变、原支架通畅，建议行冠脉造影术，故入住阜外心血管病医院。既往有高血压病10年，血压最高达180/70mmHg，平素口服卡托普利、尼福达，血压维持在150/60mmHg左右；糖尿病10年，高脂血症10年，吸烟40年，20支/日。入院查体：体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸14/min，血压178/65mmHg；高枕卧位，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率80/min，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联异常Q波，胸片两肺轻度淤血；心脏超声左心房直径41mm，左心室舒张末直径48mm，射血分数0.6，下后壁节段性室壁运动异常，二尖瓣少量反流。实验室检查：N氨基末端利钠肽前体1 903.8fmol/mL，肌钙蛋白I 1.768ng/mL；D－二聚体0.54μg/mL，糖化血红蛋白6.5%，血钾4.10mmol/L，肌酐155.74μmol/L，尿素氮10.22mmol/L，尿酸525.83μmol/L，尿潜血1＋，蛋白3＋，余未见异常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死？陈旧性下后壁心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗术后，高血压病3级（极高危），高脂血症，2型糖尿病，肾功能不全（氮质血症期）。给予抗血小板聚集，扩冠，抗缺血，调脂，降压，降糖，保护胃黏膜及对症等治疗。21日晨06：00排大便后突然出现胸憋，气促，大汗淋漓，四肢湿冷，呼吸频快，不能平卧，烦躁，发绀。查体：半卧位，血压250/113mmHg，两肺布满湿啰音及哮鸣音，心率78/分，律齐。心电图无动态改变，手指血氧饱和度46%，立即取坐位，双下肢下垂，麻醉机面罩吸氧，静脉给予吗啡、呋塞米（速尿）、地塞米松、喘定等治疗，未见好转且逐渐出现意识模糊，立即予硝酸异山梨醇酯（异舒吉）150μg/min静脉泵入，联合硝普钠25 μg/min静脉泵入。同时行桡动脉穿刺行血压、血气监测，症状未见缓解，血压顽固维持在（220～269）/（79～113）mmHg，肺部啰音同前，再次给予速尿100mg/h静脉泵入，并逐渐加大异舒吉、硝普钠剂量直至二者均加量至600μg/min时，血压逐渐下降。抢救2h后患者意识清晰，血压降至156/59mmHg，血氧饱和度恢复为95%，症状基本缓解，肺部啰音明显减少，尿量约800mL。之后数天根据血压调整异舒吉及硝普钠剂量并逐渐停药，未见肾功能恶化。

2 讨 论

高血压急性左心衰竭是高血压急症之一，常危及生命，需要紧急治疗。该老年患者血压长期控制不理想，本次因冠心病入院，因排便后突发血压剧增，临床表现为急性左心衰竭，心电图无动态改变，属于高血压急症，需要积极稳妥降低血压，关键是迅速降低心脏前、后负荷。利尿剂和血管扩张剂就是首选用药。

血管扩张剂可以降低血压，减轻外周阻力，降低前、后负荷和增加组织灌注，从而迅速改善症状。硝酸酯类药物以扩张静脉作用为主，可减少回心血量，减轻肺淤血，改善症状；硝普盐类药物既有扩张小动脉又有扩张小静脉作用，还有改善微循环作用，适合于严重心力衰竭和原有后负荷增加的患者，降压作用更强大、迅速，但对肾功能有损害。临床上使用上述两种血管扩张剂时均以小剂量开始，根据血压、病情可逐渐上调剂量。利尿剂联合血管扩张剂可以起到相互协同作用。本例患者高血压非常顽固，急性心衰难以纠正，利尿基础上继续加大扩血管药物剂量直至二者均加量达到600μg/min泵入，并联合利尿剂泵入时，血压才下降，心衰得以缓解。一般硝普钠最大剂量为5μg/（kg·min）［1］，该患者体重85kg，剂量超过最大剂量，临床工作中达到该剂量实属少见。而且该患者存在肾功能不全，理应选用对肾功能影响小、不易蓄积的药物，尤其是高血压急症时。例如，尼卡地平是紧急静脉降压治疗的首选药物，它在降压的同时，能增加重要器官的血流量［2］。但因当时抢救时现场无此药，且考虑到该药只有扩张大血管作用而改善微循环作用弱，急性左心衰患者也不适宜使用钙离子拮抗剂，而硝普钠如果短时间内应用也不会造成蓄积，因此，在综合治疗的基础上超大剂量使用了上述两种扩血管药物，最终取得抢救成功。顽固的高血压急性左心衰竭患者，在严密监测情况下，大剂量使用血管扩张剂是行之有效的抢救方法，药物选择因病而异、因人而异、因地制宜。

［1］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：179－180.

［2］ 田国祥，孟庆义.高血压急症治疗尼卡地平的兴起［J］.中国循环心血管医学杂志，2010，3：6－8.