肾综合征出血热误诊为急性胃炎、急性肾小球肾炎一例

王晓伟

(吉林省梅河口市中医院 吉林梅河口 135000)

1 临床资料

1.1 一般资料

男性,18岁。因“恶寒、发热1d”于2010年6月10日就诊于当地卫生院,经医生检查:T38.5℃,神清语明,颈软无抵抗,咽充血,扁桃体无肿大,心肺听诊正常,腹部查体无异常。患者无鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等症状,按“上呼吸道感染”给予输液治疗2d(具体用药名、量不详),患者仍有发热,并出现头痛、上腹痛、恶心、呕吐等症状,遂到某市医院急诊科就诊,行胃镜检查示:胃体粘膜均可见条状及片状充血,并可见片状陈旧性出血,胃窦粘膜见片状陈旧性出血。诊断为“急性出血性胃炎”,予以“奥美拉唑胶囊20mg每日2次口服;枸橼酸铋钾颗粒1袋,每日3次口服”,嘱其回家待诊。4d后患者病情未见明显好转,并出现腰痛、尿少,复去该院就诊,经双肾B超检查示:双肾弥漫性增大,腹腔少量积液;尿常规:蛋白(+++),可见颗粒管型;遂诊断为“急性肾小球肾炎”。患者因经济原因未住院治疗,门诊予以静点青霉素640万单位,治疗1d后症状无好转,24h尿量约为200mL,第3次来诊,门诊行血常规检查示:WBC:13.6×109/L,RBC:4.3×1012/L,HB:140g/L,PLT:15×109/L,遂拟“发热查因”收入院。患者既往身体健康,否认任何疾病史。

1.2 入院查体

T:37.0℃,P:76次/min,R:20次/min,BP:16/13Kpa,一般状态欠佳,神清语明,颜面潮红,呼吸略促,查体合作,颈部及左胸前皮肤可见出血点,呈搔抓样,双上肢肘关节处皮肤可见数个散在出血点,压之不褪色,睑结膜充血,球结膜轻度水肿,颈软无抵抗,咽充血,软腭部粘膜可见散在出血点,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性音,心率76次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,下腹部轻压痛,无反跳痛,双肾区叩击痛(+),双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,未引出病理反射。

1.3 辅助检查

肾功能:血清肌酐(crea)1323umol/L,尿素氮(BUN)40.52umol/L,尿酸(UA)657.7umol/L,肝功能:ALT 59U/L、AST 65U/L、GGT 59U/L、LDH 475U/L 。电解质:K+5.31mmol/L,Na+126mmol/L,Cl-98mmol/L,Ca2+2.05mmol/L,心电图:窦性心律,大致正常心电图。胸片:未见异常X线征。

2 治疗与结果

入院后予抗感染、抗病毒及血液透析等对症支持治疗,患者先后出现严重继发感染,急性左心衰、脑水肿、脑疝,虽经积极治疗,最终治疗无效死亡。

3 讨论

3.1 肾综合征出血热临床表现

肾综合征出血热潜伏期长,早期症状不典型,体征不显著,前期症状多为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调表现,可见畏寒、发热、恶心、呕吐、头痛、眼眶痛、腰痛(三痛),颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红(三红),球结膜、眼睑水肿和面部浮肿。热型一般以弛张热为主,胃镜下可见胃粘膜呈弥漫性出血,十二指肠和空肠上端亦有散在出血点。

3.2 肾综合征出血热临床致病特点

(1)多脏器损伤,症状多样化:HFRS病毒是一种泛嗜性感染,且其主要病理变化为全身小血管及毛细血管的损伤,因此临床表现复杂多样、涉及各个系统,有时尚会突出表现为某一系统症状,极易造成误诊。(2)合并症、并发症较多,症状复杂化:较多的合并症有慢支肺气肿、尘肺、高血压病、病毒性肝炎、肺结核、冠心病、慢性胃炎、消化性溃疡、缺铁性贫血及慢性肾炎等。并发症较多,病情严重化。

3.3 肾综合征出血热的临床治疗

3.3.1 发热的治疗 抗病毒疗法仍是HFRS治疗的基本方法,其应用原则为早期、足量、联合、长程。应用的主要药物为病毒唑与干扰素。免疫抑制剂如环磷酰胺等因损伤机体免疫功能,不利于病毒的清除而要求禁用。糖皮质激素的使用也应慎重。早期应用体内某些细胞体液因子的特异性拮抗剂,如心得安,卡托普利和异搏定等。

3.3.2 急性肾衰的治疗 积极应用扩张肾血管的药物及促使肾血管扩张的物理疗法。“导泻三步曲”的使用:先用胃复安或氯丙嗪止吐,10～15min后口服甘露醇,提高肠腔内渗透压,再30min之后肌注新斯的明以促进肠蠕动,增强导泻效果。血液透析是治疗急性肾衰的有效办法,但应特别重视强调早期、充分透析、没有血透条件的地方要采取用尽可能减轻路途颠坡的方式转院治疗。

3.4 病例分析

此患者由于接诊医生未能细致、全面的查体,忽视、漏视患者身上的出血点,以及考虑病情片面、思路狭窄,使病人丧失在发热期治疗的时机,从而贻误病情、导致最终死亡。对于不明原因的发热患者,应细致、全面的查体,及进行必要的辅助检查,对暂时难以确诊的发热患者,不可轻易地排除他病,须详细的询问病史,以免导致漏诊或误诊。

3.5 预防

肾综合征出血热传播途径广泛,呼吸道、消化道、接触、母婴、虫媒均可传播,应加强灭鼠、防鼠、消毒和个人防护等预防措施。进入野外疫源地作业及留宿时,做好施工地及宿营地的灭鼠和防鼠工作,防止接触感染。室外垃圾及时清理,杂物堆放定期整理;要养成良好的卫生习惯,养成勤洗浴、勤更衣、勤晒被褥及饭前便后洗手的习惯。