冠心病合并糖尿病的治疗探究

赵亮

(益阳市中心医院心血管内科 湖南益阳 413000)

1 药物治疗

1.1 高血糖和胰岛素抵抗治疗

糖尿病是一个与早期动脉硬化相关的高危因子,糖尿病患者微循环紊乱早于形态改变,特别是在糖尿病控制不理想者的正餐后,血糖出现波动,正餐后血糖峰值与颈动脉内膜厚度相关性高于空腹血糖。在糖尿病和糖耐量异常者中,血糖的波动主要发生于正餐后,其波动状况可增加动脉粥样硬化的损害。大规模的一级预防研究并没有发现口服降糖药能增加心血管病死率的证据,但是急性心肌梗死(AMI)后口服降糖药可能是有害的,可能是急性心肌梗死(AMI)后系应激性血糖升高。胰岛素抵抗(ISR)可以加速动脉粥样硬化,其程度与心肌梗死、脑卒中和周围动脉粥样硬化病的增加直接相关。最近资料显示胰岛素增敏剂(Thiazol inediones,TZDs)为血糖控制提供了新的途径。TZDs连接并激活过氧化物酶增生物激活受体(PPAR-7),通过降低ISR改善血糖。常用药物为罗格列酮(rosiglitazone)和匹格列酮(pioglitazone)。因为PPAR-7活性可能有抗炎作用,所以TZDs可能对防治动脉粥样硬化有益。

1.2 调节血脂

在糖尿病发病中血脂异常及其动脉硬化中的作用有重要的理论意义。血糖的控制不利会加重糖尿病血脂紊乱,而血糖的严格控制可以减少FFA堆积和肝VLDL产生。糖尿病患者的代谢异常与血脂紊乱可以因戒烟、运动和节食而改善,因此,生活方式的改变是治疗的重要步骤。Elkles等研究表明,辛伐他汀减少糖尿病亚组急性冠脉综合征、脑卒中或提高在血管化发生率。Rubins等研究2531例男性入选者,其中25%为糖尿病患者,与非糖尿病组比较应用吉非贝齐可减少心肌梗死的危险性。贝特类调脂药物像TZDs一样可能有抗动脉粥样硬化作用,系独立于降脂之外。

1.3 降压治疗

糖尿病患者约半数并发高血压,糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病患者发病率的1～2倍。UKPDS研究证实,收缩压下降10mmHg,CHD的危险性下降15%。HOPE研究发现,在CHD合并糖尿病患者中使用ACEI长效制剂(雷米普利)能使心血管病的主要终点死亡、心肌梗死和卒中的发生率分别下降26%、20%和30%。而复合终点发生率下降22%。Lindholm等研究发现氯沙坦明显降低了高血压、糖尿病、心室肥厚患者的心血管死亡率,它的药理作用优于氨酰心安对照组。因此,在糖尿病高血压患者,肾素-血管紧张素系统(renin-angiotension system,RAS)的调节作用似乎更加重要。

2 血运重建治疗

2.1 现阶段冠心病合并糖尿病患者冠状动脉血运重建策略有其特殊性

表现如下:(1)冠状动脉血运重建治疗效果和预后整体上仍不及未合并糖尿病的冠心病患者;(2)随着药物洗脱支架(DES)临床应用和普及,合并糖尿病冠心病患者PCI治疗效果和预后己得到显著改善;(3)血运重建治疗前后的辅助药物治疗和危险因素的控制对于合并糖尿病冠心病患者尤为重要,要求更严格;(4)目前对于冠心病合并糖尿病患者冠状动脉血运重建策略的选择仍有许多问题未解决,如需要胰岛素治疗的糖尿病患者应选何种血运重建策略等。

2.2 DES时代的研究结果

目前研究相对最为充分的2种DES分别为雷帕霉素涂层支架和紫杉醇涂层支架,有关这2种DES的研究一致显示,这2种DES均可降低糖尿病患者PCI术后的再狭窄和晚期管腔丢失。需要说明的是,除了SIRUS和TAXUS IV外,其他研究中糖尿病患者的例数较少。DES无疑掀开了糖尿病患者冠状动脉血运重建治疗的新篇章。在已有研究结果显示,DES能够显著降低糖尿病患者PCI术后再狭窄的发生率,特别是对于非胰岛素依赖的糖尿病患者最为有效。

2.3 现阶段临床策略选择建议

对于合并糖尿病的冠心病患者,具有以下情况时适于接受冠脉旁路移植术(CABG)治疗:左主干病变;弥漫性的3支血管病变;严重的左室功能障碍;病变特征不适合接受PCI(例如完全闭塞病变)。

当对于合并糖尿病冠心病患者施行PCI时,需特别考虑以下因素:术前应用足量的氯吡格雷:使用DES;考虑应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂;术后严格控制血糖及其他危险因素。

3 生物学治疗

分子搭桥和干细胞移植是目前CHD治疗领域的两大热点课题。分子搭桥是应用促血管生长因子刺激心肌缺血区小血管生长和侧支循环的形成,即心肌缺血区的自我搭桥。已知具有潜在促血管生长因子主要有:成纤维细胞生长因子(FDFs)、血管内皮细胞生长因子(VEGFs)和血管形成素(Angiopoietins)等,直接应用这些促血管因子或促血管因子相关基因进行治疗,以促进心肌缺血区血管再生,但是分子搭桥还尚在动物实验阶段。干细胞移植是采用干细胞移植至心肌梗死区及缺血区,发挥干细胞的成肌及分泌促血管生长因子的作用。以达到心肌再生和改善心肌灌注的双重作用。