创伤性膈肌破裂13例早期诊断及治疗①

2011-02-21徐宏奎段霄杰续培泽

中外医疗 2011年1期

关键词：普外科脏器探查

徐宏奎段霄杰续培泽

(山西省忻州市中医院普外科山西忻州 034000)

创伤性膈肌破裂13例早期诊断及治疗①

徐宏奎段霄杰续培泽

(山西省忻州市中医院普外科山西忻州 034000)

目的探讨创伤性膈肌破裂的早期诊断及外科治疗。方法回顾性分析我院2004年至2009年收治的13例膈肌破裂患者的临床资料,并对早期诊断、治疗方法及手术后处理做出总结。结果 13例患者均采用手术治疗,痊愈12例,死亡1例。结论创伤性膈肌破裂早期诊断困难,往往合并严重的脏器损伤,死亡率较高。早期手术治疗并选择合适的手术方法,可以提高治愈率。

创伤膈肌破裂诊断外科治疗

随着交通、建筑业的日益发展,创伤性膈肌破裂(t raumat i c rupture of diaphragm,TRD)临床上并不少见,由于缺乏特异性的临床症状,而且其初始症状往往被合并伤的临床表现所掩盖,给本病的诊断造成困难,从而延误诊治,给患者带来灾难性后果,这就要求对TRD做出及时而正确的诊断和处理。创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病,其延误诊断率较高。临床诊治不及时或处理不当,常可导致严重后果。近年来,随着损伤原因的增多,其发生率成倍增长,已跃居膈疝的第一位[1]。本文对收治的13例创伤性膈肌破裂患者病例资料进行分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性创伤性膈肌破裂共13例,其中男10例,女3例，年龄16～68岁,平均36岁。3例为锐器伤,10例为闭合性挤压伤。合并肋骨骨折5例,血气胸9例,肺挫裂伤8例,脾破裂7例,胃肠破裂5例,肝破裂2例,其他如头部、脊柱、四肢、骨盆损伤4例,左侧膈肌损伤9例,右侧损伤3例,双侧膈肌破裂1例。本组13例均合并有其他脏器损伤,有胸痛、腹痛、胸闷、气急症状8例,有肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤8例,出现休克症状5例。

1.2 临床表现

8例有明显气促、呼吸困难、心悸及胸痛等症状,其中5例出现休克状态。体格检查示气管移向右侧6例,左胸饱满,左心界缩小,其中5例下胸部叩诊为鼓音。胸部X线检查示8例可见左胸有一异常致密阴影,纵隔右移,膈肌运动减弱,其中6例可见胸腔内有胃气泡,4例有膈下游离气体,2例未发现异常X线征。2例病情严重未作胸部X线检查。7例行胸部CT检查,均见左侧胸腔有胃气泡,膈肌缺损,受伤部位在第7肋以下至中上腹部范围。8例术前确诊为膈肌破裂。

1.3 治疗方法

所有病人均在急诊24h内施行手术。7例采用腹部切口,5例胸部切口,1例为胸腹联合切口。术中发现:左侧膈肌破裂9例,双侧膈肌破裂1例,右侧膈肌破裂3例。破裂范围1.0～15cm,平均9cm。7例胸腔内见有胃,5例同时有脾、结肠和大网膜。9例同时合并肺、胃、脾、肝、结肠、肾损伤,2例合并骨盆骨折、颅脑损伤。膈肌修补采用7号丝线作横褥式间断缝合。

2 结果

本组12例痊愈,1例死于休克。

3 讨论

3.1 膈肌破裂的发生机制

直接的锐器伤可以造成膈肌破裂,临床上更多见的是钝挫伤造成。膈肌破裂的原因主要是由于腹腔内压力突然升高造成局部破裂。膈疝形成机理综合分析本组病例,可能与以下原因有关:(1)当下胸部受到闭合性外力作用时,致使胸廓受到挤压,沿此外力方向内径变短,垂直方向内径拉长,致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。(2)当腹部受到外力挤压时,腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导,冲击膈肌,使膈肌紧张而破裂。(3)正常腹压力差为7.5～15mmHg,深吸气可达75mmHg。当腹部受突然暴力挤压时,压力差可骤然增大10倍,这时声门来不及关闭屏气,胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。右侧膈肌损伤诊断难度较大,刀刺伤亦以左侧较多.与多数致伤者习惯用右手有关。本组13例中8例钝挫伤者6例为左侧膈肌损伤。

3.2 急性期外伤性膈肌破裂及膈疝一经确诊,应及时进行手术修补,以免形成膈疝或已疝入胸腔的脏器发生绞窄坏死

手术径路有经胸和经腹3种,即经胸、经腹和胸腹联合切口。目前尚不统一,有学者主张应首选剖腹探查,理由是剖腹可探查两侧膈肌以免漏诊,还可顾及腹内脏器损伤情况并及时处理,其次是损伤较少有利于术后恢复[2]。早期膈肌破裂一般边缘比较整齐,其张力也不会太大,用直接缝合法修补膈肌较好。本组病例均用7号丝线作褥式或间断缝合获得满意效果,但每一缝合均要通过全层组织,包括胸膜和腹膜,缝针距离缺损边缘约1cm,若术中需要探查腹腔时,可经膈肌裂口探查。对线型较小的破裂,采用间断缝合或褥式缝合,对不规则破裂,膈肌缺损过大,无法直接修补者,可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补[3]。