小腿内侧皮瓣在足跟、踝部软组织缺损修复中的运用

刘宁 陈荣春 钟红发

(赣州市人民医院骨科 江西赣州 341000)

足踝部开放性损伤较为常见,且足踝部皮肤较薄,骨质表浅,容易造成软组织挫伤、坏死、骨及肌腱组织等软组织外露,多需要行皮瓣移植处修复软组织缺损。我科于2008年5月至2010年1月使用小腿内侧皮瓣对15例足跟、踝部软组织缺损修复,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

本组患者15例,男性9例,女性6例,年龄6～58岁。交通伤8例,压砸伤4例,其他3例。足跟、踝部缺损面积最大15cm×8cm,最小为一6岁儿童,面积为5cm×3cm,其中大部分有骨外露。术前对患者常规行患肢多普勒超声血管仪检查,如为急诊处理须扪及足背动脉搏动,排外胫前动静脉损伤。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计

皮瓣上界可至小腿上中1/3交界处,下界至内踝处,前后界可达前后正中线。根据缺损范围以胫骨内髁和内踝连线为轴设计皮瓣,皮瓣旋转轴位于上缘胫后动脉处。胫后动脉在内踝上方4cm和6.5cm处,分别有2支较大的皮动脉,若为胫后动脉踝上皮支为蒂的小腿内侧皮瓣,皮瓣旋转轴位于内踝上8cm,根据受区创面的大小略加放大画出皮瓣的轮廓[1]。

2.2 手术步骤

彻底清创,修剪皮缘后,根据受区创面设计皮瓣,先从皮瓣后缘做切口,切开皮肤及深筋膜,向前游离,将深筋膜与皮肤固定数针,游离至比目鱼肌与趾长屈肌间隙,见到皮动脉进入皮瓣后为止。再做皮瓣前缘切开,向后游离。前后切口在小腿内侧肌间隙相遇,游离出胫后动脉及伴行静脉,保护好分向皮瓣的皮动脉,先试将胫后动脉近端血运阻断5min,如皮瓣血运良好则切断胫后动、静脉近端。将皮瓣经过切开皮肤筋膜开放的隧道,逆行转移修复足跟、踝部创面。皮瓣直接与创面边缘皮肤缝合,供区创面使用中厚皮片游离植皮,打包加压包扎。

2.3 术后处理

皮缘橡皮条引流24h,术后抬高患肢,皮瓣局部以红外想灯间断照射1周,同时给予抗感染治疗。

3 结果

15例患者均在我科拆除术后缝线后出院,切口均达到一期愈合,皮瓣均存活。15例患者均获远期随访,随访时间5～30个月,平均15.3个月,供侧下肢动脉无障碍,供区植皮愈合佳,功能和外观无明显影响。受区皮瓣厚度适中,下肢负重步行功能恢复良好,外观满意。皮瓣均无磨破及溃疡等。

4 讨论

4.1 小腿内侧皮瓣解剖学特点

小腿内侧皮瓣以胫后动脉为蒂,位置固定,存在率为98%,且分支血管管径较粗大,动脉1.5～2.0mm,深静脉2.0～2.5mm,浅静脉直径更大,在踝关节处胫前动脉和胫后动脉有许多交通支,血运丰富,这是逆行胫后动脉岛状皮瓣的解剖学基础。胫后动脉在内踝上方4cm和6.5cm处,分别有2支较大的皮动脉,亦可以皮支血管为蒂,形成岛状皮瓣,用以修复小腿远端及踝部的软组织缺损[2]。并可以根据受区需要小腿内侧皮瓣可游离移植,可带蒂顺行、逆行或桥式交叉转移。如带蒂修复,小腿内侧皮瓣蒂较长,修复的组织可较远离蒂部。且切取面积较大,皮瓣上界可至小腿上中1/3交界处,下界至内踝处,前后界可达前后正中线。小腿内侧皮瓣在修复足、踝部软组织缺损中,足部有丰富的动脉吻合支,胫前动脉的终末支之一足底深支与胫后动脉的主要终末支足底外侧动脉吻合形成足底动脉弓,另外在后部、内踝网、外踝网、跟网亦将胫前后及腓动脉互相联系起来,够成丰富的侧循环,因此如果如果胫前动脉存在,对下肢血运影响较小,且皮瓣容易存活,本组15例患者皮瓣均存活,未出现坏死、溃疡、磨损等现象。

4.2 小腿内侧皮瓣注意事项

术前需彻底清创,在切取该皮瓣时先在远侧显露血管蒂,辨别血管走向及位置,然后从皮瓣后缘在深筋膜下向前翻转皮瓣至肌肉问隙处,沿肌间隙解剖时,应在肌膜下进行,这样较容易显露和保护动脉。血管蒂分离至内踝上缘止,以免伤及深、浅静脉间的交通支。如患肢有严重挤压伤,应充发估计血管缺损长度。转移时,皮瓣旋转角度不能超过180°,血管蒂部隧道皮肤应尽量切开行成明道,减少血管蒂卡压。并行无张力缝合切口,术口充分引流。

4.3 小腿内侧皮瓣缺点

皮瓣缺点为术中破坏下肢一重要血管,少部分人有患肢体温较低的感觉,但本组患者无此现象发生。部分患者出现隐神经分配区感觉障碍,已有报道将小腿内侧皮瓣携带的隐神经与腓肠神经或足背外侧皮神经吻合以恢复其感觉。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:281.

[2]Schaverien MV, Hamilton SA.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(6):1735～1743.