高压电击伤36例的治疗分析

钟 俊，何树清，黄建平，刘驰星

江西省南昌市解放军94医院烧伤整形科，江西 南昌 330002

随着现代文明的发展，电在工业及日常生活中越来越广泛应用，电击伤发病率逐年增高。高压电击伤的伤害非常隐匿，常会损害深层的肌肉、神经、血管[1]。其病情复杂，治疗过程中并发症多，为此笔者对我科2003～2008年收治的36例高压电击伤患者资料进行回顾性分析，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003～2008年我科收治的高压电击伤患者36例，均为男性，年龄17～56岁，平均35岁，急诊入院10例，外院转入26例，致伤原因多为电工作业时不慎受伤，另有精神异常患者接触变压器攀爬电线杆、钓鱼杆不慎接触高压线导致触电[2]。电压最高35000 V，最低10000 V，触电后高处坠落导致复合伤16例（其中，下肢骨折5例，脊椎压缩性骨折10例，脑损伤1例，硬膜下血肿2例，皮肤裂伤7例），电击伤部位以四肢为主，复合伤以骨折为主，部分伴颅脑损伤。并发昏迷7例，休克2例，电解质紊乱3例，代谢性酸中毒2例，急性呼吸窘迫征1例，大动脉破裂2例，电击伤四肢毁损2例。

1.2 治疗方法

接诊时详细询问病史，同时行全身体格检查，急诊头颅CT、X线、B超检查，急诊生化、心肌酶谱、三大常规检查，尽快明确诊断，同时行正规抗休克治疗，碱化尿液等相应处理。

复合伤及并发症的处理：高压电击伤合并骨折及颅脑外伤比较常见，多因高空电工作业引起，接诊时应充分考虑，以抗休克抢救生命为主，在生命体征平稳后积极处理复合伤，对于合并骨折视皮肤受损情况选择钢板内固定、外固定架、牵引弓、石膏固定等治疗方式。高压电击伤并发症多，最早出现为休克代谢性酸中毒、电解质紊乱、心肝肾功能损伤、应激性溃疡，治疗中后期还有大血管破裂、败血症、广谱抗生素应用导致的医源性真菌感染，具体治疗方法如下：①建立多个静脉通道同时给予血浆、平衡液等抗休克治疗；②急诊查血生化、心肝肾功能、电解质、三大常规；③经验性给予碳酸氢钠碱化尿液保护肾脏；④每日复查血生化及时调整酸碱平衡；⑤根据分泌物培养选择敏感的抗生素预防感染，因电击伤伤情是由里及外，应该加用抗厌氧菌药物联合治疗；住院期间注意营养的摄入和补充，中后期应注意低蛋白血症及因长期应用光谱抗生素导致的菌群失调，应早期预防性应用抗真菌药物，必要时（应用抗生素2周后，血象不高于20×109g/L，体温不高于40℃，患者精神状态良好，血培养阴性）可考虑停用抗生素2 d，同时口服四联菌素片使胃肠道菌群恢复正常后再继续预防感染；⑦治疗期间常规给予保护消化道黏膜药物预防应激性溃疡；⑧高压电烧伤后，心肌细胞氧利用于能量代谢障碍、心肌组织水肿及失控性炎症反应等是发生休克心的主要机制[3]，抗休克输液的同时注意不要超负荷，输液速度在第2个8 h后应该适当减慢，并根据脉搏的变化随时调整。同时心电监护、血压监测。给予营养心肌及血管的药物，对于预防大动脉破裂也有一定作用；⑨早期行清创手术彻底清除电击伤坏死的组织，减少烧伤毒素、坏死组织吸收，以避免加重心肝肾的损伤，同时视创面情况给予皮瓣移植、生物皮覆盖。

手术治疗：在积极抗休克患者生命体征基本平稳后立即开始手术清创，尽量切除电击伤坏死组织，保留间生态组织并视情况给予皮瓣转移或者生物皮覆盖。36例高压电击伤患者中共使用各种皮瓣42例（局部皮瓣30例，截肢残留皮瓣10例，肌皮瓣6例），生物皮覆盖20例，大隐静脉移植修复肱动脉2例，肌腱移植2例，上肢毁损截肢10例。

2 结果

36例患者中，31例痊愈，5例在好转后自动出院。无急诊手术，第一次手术时间平均为受伤后2.5 d，手术次数平均3次，移植皮瓣大部分坏死1例，少于三分之一部分坏死3例，其余均全部成活。生物皮覆盖平均13.7 d液化脱落，肉芽组织生长后手术移植自体皮后全部成活，大隐静脉移植修复肱动脉2例均成活，无死亡病例。

3 典型病例

男性患者，22岁，因35000 V电击致昏迷并全身多处烧伤伴肌肉坏死9 d，外院给予抗休克等对症处理12 h后转来我院，一直昏迷，给予预防感染、利尿、补液纠正电解质紊乱，护心等对症支持治疗，急诊行双上肢电击伤坏死肢体截肢术，术后仍然昏迷，颅顶部正中靠左侧可见约10 cm×3 cm大小创面，创面边缘炭化，呈黑色，可见颅骨外露，外露颅骨焦黑，可闻及明显焦味，头部其他部位散在分布多个黄豆大小创面，创面表面结痂；头部外观目前肿胀，左侧额部、颧部皮肤焦痂形成，双眼不能完全睁开，左侧因眼睑肿胀不能观测瞳孔，右侧瞳孔直径约4.0 mm，对光反射微弱；双腋窝可见约4 cm×2 cm、4 cm×1 cm大小的创面，创面基底黄白色，干燥，周围可见红白相间环行区；双上臂中段已行截肢术；左大腿内侧散在分布多个不规则形创面，创面大小不一，基底黄白色，周围可见红白相间环行区；左小腿后侧中段至左腘窝可见近似梭形不规则创面，创面皮肤焦碳化，中央皮肤缺失约1.5 cm×3.0 cm，可见肌肉由此膨出，肌肉颜色暗黑，肿胀；右大腿根部至腘窝上10 cm可见斜行、近似梭形不规则创面，创面大部分坏死组织已经清创，仍可见部分肌肉坏死，肌肉颜色暗黑，肿胀开始消退；双足背动脉搏动正常，双下肢皮温正常。全身烧伤面积约为25%。入院诊断：①全身多处高压电击伤面积约25%，Ⅲ度；②创伤性休克；③颅内血肿。入院后行双上肢截肢+创面清创术和行左腋动静脉结扎术+双下肢清创植皮术、行全身多处创面清创植皮术+颅骨凿骨扩创术，术后给予抗感染、换药、补液营养等对症治疗，头顶部凿去大部分坏死颅骨，保留内板作为支架，选择临近血运正常皮瓣转移覆盖，自体皮移植手术治疗，45 d后痊愈出院。

3 讨论

3.1 明确诊断，对症治疗同时预防并发症

高压电击伤合并复合伤比较多见，绝大多数有高出坠落史并同时伴昏迷史，存在逆行性遗忘，或者因为无现场目击者及准确受伤经过导致病史不清[4]，因此在接诊时应进行详细全面的体格检查，侧重于胸腹部内脏及四肢，除常规检查检验外还应根据体检结果继续头颅CT、四肢异常部位的X线检查以明确诊断。在并发症处理上要有预见性，积极主动，具体如下：①多个通道抗休克在补液公式的基础上以实际病情为依据适当增加补液量。因高压电烧伤休克期补液量，不仅取决于皮肤烧伤面积，更应考虑肌肉烧伤范围，输液量明显多于同等面积皮肤热力烧伤的2～3倍。高压电击伤创面均为口小底大，不仅仅皮肤烧伤，皮下多个组织均有烧伤坏死并且存在渐进性坏死的特点，因此实际烧伤面积要偏大，本组病例中补液量平均高出公式补液量1000～3000 ml，晶胶比例小于2∶1，适当增加胶体输入量，实践证明增大胶体输入比例能更好帮助患者平稳度过休克期。 ②1973年积水潭医院曾报道226例上肢电烧伤截肢率为36.2%。美国布洛克陆军外科研究所1950～1974年中4例上肢电击伤截肢率为43%[5]，尽早彻底切除电击伤坏死组织减少烧伤毒素吸收避免增加肝肾损伤，但因高压电烧伤后肢体坏死表现为渐进性，电烧伤后营养肌肉的动脉分支栓塞会导致进行性肌肉坏死，夹心样坏死，使早期清创不容易彻底[6]138，以往经验是等待坏死组织界限清晰后行彻底切除，从19世纪60年代，Werthin报道烧伤动物的血液对正常动物有毒性，大量实验研究表明烧伤后坏死组织产生大量烧伤毒素对多个器官均有损害[6]140，朱志祥等[7]认为电烧伤区正常的、坏死的、变性的三种组织交织在一起，随时间延长由于烧伤毒素、炎症介质、细胞因子等综合因素，将全部演变坏死组织，导致肢体坏死。36例患者中我院第一次清创手术距入院时间平均2.5 d，既在休克后期生命体征相对平稳后立即手术，尽快清除坏死组织，减少烧伤毒素、坏死组织的吸收，避免心肝肾等器官的进一步的损伤。③早期开始碱化尿液同时给予甘露醇利尿加速肌红蛋白的排除，针对心肌、肝功能受损，给予护心护肝等对症治疗。④度过休克期后给予生脉等促进微循环药物预防大血管破裂。

3.2 创面处理

高压电烧伤均为深度烧伤，对坏死组织清创必须彻底，坏死的皮肤、肌腱、肌肉必须全部切除，因高压电烧伤存在渐进性坏死，故需要反复多次行清创手术，清创后视情况分别给予皮瓣转移[8]、自体皮片、生物皮移植覆盖，封闭创面。皮瓣血液供应好，抗感染能力强，有利于组织再生和功能修复，对于高压电烧伤的关节部位疗效甚佳。本文36例患者中所有关节部位清创后均给予各类皮瓣移植覆盖，均得到良好愈合。皮瓣的选择上尽量少选择游离皮瓣，因肉眼观察正常的受区血管很可能已经受损，血管内皮存在坏死，这样行吻合血管重建游离皮瓣血运容易失败；截肢残端形成的皮瓣往往因高压电损伤的跳跃性可以保留比较正常的血运，成活率高，可以保留。对于烧伤的死骨视情况尽量清除，全层坏死的颅骨处理比较特殊，原则上保留内板可以起到支架的作用，并给予头皮临近皮瓣转移覆盖，板障层及外层坏死颅骨全部凿除。实践证明保留的坏死颅骨内板在手术后3～6个月均自动排出，死骨未见明显吸收。

3.3 预防高压电烧伤的可行性

本文36例患者中大多属于电工作业不慎，其次是因部分人员不明白高压电的特性或者警示标志不明显、隔离设施不周到。因此必须加强职业安全教育，同时加大对电力设施等高压危险区域的管理，严格限制人员靠近，避免事故的发生，尽量防范于未然。

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