不同术式在结石性胆囊炎中的效果及并发症分析

张进峰

（郑州市第二人民医院普外科，河南郑州 450000）

结石性胆囊炎是一种常见疾病，而结石性胆囊炎急性发作又是临床外科常见的急腹症，常常需要急诊手术治疗，由于结石性胆囊炎患者大都病程长、病情比较复杂，形成慢性胆囊炎反复发作，胆囊壁变性和周围组织容易发生粘连，由于结石性胆囊炎可以经内科治疗好转，患者大都不愿意接受手术治疗，一旦结石性胆囊炎急性发作，需要手术治疗时，选择何种手术方式治疗以达到治疗目的和减少并发症的发生成为治疗的关键。我院1999年1月～2009年12月共收治结石性胆囊炎69例，根据不同病情采用不同的手术方式治疗，取得了满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组69例患者中，男30例，女39例；年龄21～73岁，平均53.5岁。本组69例患者本次入院前均有结石性胆囊炎病史，发作时经解痉、消炎、抗生素应用等处理后可缓解，反复发作的右上腹疼痛史，本次右上腹疼痛再次发作均有恶心、呕吐等胃肠道症状，并伴有发热（37.6～38.7℃），发病时间为0～5 d，表现为典型的急性胆囊炎，术前查体右上腹压痛、反跳痛，29例有肌紧张（42.1%），其中45例可扪及肿大、触痛之胆囊（65.1%），黄疸者9例（1.3%），69例实验室全血检查示白细胞及中性粒细胞增高，术前均经B超检查提示胆囊壁增厚、囊内有大小、数量不等的结石影、胆囊体积增大和胆囊结石嵌顿，证实有胆囊炎及胆囊结石存在。

1.2 治疗方法

现在结石性胆囊炎的手术方法大多采用开腹手术和腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），两种方法各有利弊，开腹手术虽然创伤大但是视野较好，能彻底止血，对于术中复杂粘连的穿孔的结石性胆囊炎有较好的应对方法；腹腔镜胆囊切除术的优点是创伤小、痛苦轻、术后恢复快，被大家所接受[1]，但操作难度大，术中对于粘连的结石性胆囊炎不能很好地分离，对于出血不能制止的病例或误伤周围器官后要中转为开腹手术，不利于患者接受。本组69例患者中，12例患者待病情缓解后选择择期手术治疗，其余57例行急诊手术治疗，本组病例根据术前实验室检查和影像诊断结合患者病情制订手术方案，分别采用开腹手术和腹腔镜胆囊切除术治疗，其中，27例采用开腹手术，42例采用腹腔镜胆囊切除术，常规放置引流管。

2 结果

本组69例患者中，27例采用开腹手术，42例采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，全部获得成功，无中转开腹病例，无胆管损伤、无肠管损伤、无术后出血、切口疝等并发症发生，1例发生术后切口感染，经换药和给予支持治疗后愈合。本组病例术后平均住院7 d，均治愈出院，取得了满意的效果。

3 讨论

结石性胆囊炎是一种常见疾病，而结石性胆囊炎急性发作又是是临床外科常见的急腹症，常常需要急诊手术治疗，而选择什么时间和什么手术方式进行治疗是外科医生面临的问题。

选择什么时间手术是外科医生首要考虑的问题，手术时机的掌握对手术的顺利与否和手术的成功有着较大的关系，发病72 h内手术切除胆囊时机已有明确定论[2-3]，发病72 h内行手术治疗，此时患者的胆囊周围组织粘连疏松，Calot三角解剖关系较清晰，容易剥离，视野清晰有利于手术进行，胆囊炎急性发作已超过72 h的，由于胆囊及周围组织炎性充血，胆囊周围粘连逐渐致密，局部解剖结构不清，剥离困难，分离时出血多，视野不清晰，易误伤胆管，为减少手术的并发症，应尽量避免手术。如患者又无严重并发症的，应选择非手术治疗，待症状、体征缓解后择期手术[4]；但在临床工作中仍有部分患者发病超过72 h虽经正规保守治疗，疗效不佳，患者痛苦难耐要求及早手术治疗，鉴于此种情况我院都以急诊手术治疗，均取得了满意的疗效，无并发症发生。因此，在临床工作中要灵活掌握手术时机，依据不同病情作出正确判断的同时，应选择简单、有效的手术方式解除病因。

选择什么手术方式进行手术也是外科医生需要考虑的问题，选择正确的手术方式对手术的顺利与否和手术的成功有着重大的关系，结合我院69例病例选择不同的手术方式，笔者认为，对于病程长、本次发病时间超过72 h的、实验室检查和医学影像检查发现胆囊肿大较重、胆囊内积液较多的、周围边界不清晰的患者以及部分有心、肺功能障碍的老年患者采用开腹手术共27例均取得了满意的疗效，开腹手术适用于胆囊肿大较重、胆囊内积液较多的、周围边界不清晰、周围组织粘连较重、Calot三角区解剖不清的患者，本组病例采用硬膜外麻醉或气管内插管麻醉，使用顺行、逆行结合切除法进行手术，先寻找胆囊管予以暂时结扎，为防止胆囊内结石进入胆总管，再寻找胆囊动脉予以结扎，自胆囊底剥离胆囊。如果因为水肿和粘连使胆囊Calot三角解剖关系不清晰时，则从胆囊底开始游离胆囊至胆囊管，术毕彻底止血，放置引流管。本组1例发生手术切口感染，患者为老年人、患结石性胆囊炎病史30年、营养不良，经换药和支持治疗后切口愈合，其余26例全部Ⅰ期愈合出院。对于本次发病时间不超过72 h的、实验室检查和医学影像检查发现胆囊肿大较轻、胆囊内积液不多的、周围边界比较清晰、又无明显手术禁忌证的患者可采用腹腔镜胆囊切除术，对部分发病时间超过72 h但经医学影像检查发现胆囊肿大较轻、胆囊内积液不多的、周围边界比较清晰的患者仍可考虑使用腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术的优点是创伤小、痛苦轻、术后恢复快[5]，本组病例采用气管内插管麻醉，建立气腹后插入腹腔镜，首先仔细观察胆囊结石嵌顿部位、胆囊肿大情况及胆囊周围粘连程度，待情况明了之后再决定采用顺行、逆行或顺行、逆行结合切除法进行手术，术中见胆囊肿大较重的可先切开胆囊壁，使用吸引器吸尽胆囊内积液，有利于抓持，方便手术进行[6]。对于Calot三角区解剖关系清晰、胆囊张力相对较低的患者行顺行切除法手术。Calot三角区解剖关系不清晰、胆囊肿大较重的先行减压后再分离胆囊床，采用逆行或顺行、逆行结合切除法进行手术，术中注意对所见血管结扎止血，术毕放置引流管，本组42例均取得了满意的疗效，全部Ⅰ期愈合，痊愈出院。

虽然结石性胆囊炎急性发作时病程急、病情比较复杂，医学界对选择在什么时间和什么手术方式进行治疗有不同的意见[7-8]。结合我院69例病例选择的手术时机和方式取得的满意效果，因此笔者认为，对于结石性胆囊炎急性发作的病例不应拘于传统的理念，应根据不同病例的实际情况合理、正确地运用各种手术方法，手术操作要谨慎、耐心、仔细，这是保证手术成功的关键，切忌强行分离组织或在视野不好时盲目使用电凝，以避免肝外胆管或血管的损伤，在使用腹腔镜胆囊切除时要求医生操作熟练、经验丰富，术前严格评估手术适应证[5]，避免无谓的中转开腹和损伤其他器官影响手术效果。

[1]叶永强,陈贝健.腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会(附647例报道)[J].中国现代普通外科进展,2008,11(4):363.

[2]裘法祖.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1998:543.

[3]黄家驷,吴阶平,裘法祖.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1277.

[4]甄茂椅,王建国.急性胆囊炎少见合并症的诊治体会[J].安徽医学,2004,25(6):273.

[5]曹月敏,张万星,谭文科,等.354例腹腔镜胆囊切除术无胆道损伤的体会[J].中国微创外科杂志,2002,2(1):48-49.

[6]赵呈进,许留忠,邵桂清.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治[J].中国当代医药,2009,16(25):120-121.

[7]王昆山.老年人胆囊结石伴急性胆囊炎手术治疗[J].中国当代医药,2010,17(5):135,138.

[8]周鸿东,刘带刚.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎72例分析[J].中国现代医生,2008,46(2):62.