重症心脏瓣膜病192例的外科治疗体会

郭跃明 胡军 聂政波 蔡力佳 赵安来

(湖南省益阳市中心医院 湖南益阳 413000)

重症心脏瓣膜病192例的外科治疗体会

郭跃明 胡军 聂政波 蔡力佳 赵安来

(湖南省益阳市中心医院 湖南益阳 413000)

目的 探讨重症心脏瓣膜病手术治疗和围手术期处理的经验,提高手术成功率。方法 对2007年1月至2009年12月192例接受外科手术治疗的重症心脏瓣膜病患者的围术期处理、术中心肌保护及术中手术方法进行回顾性分析。结果 发生并发症38例,发生率为19.8%;术后早期死亡8例,死亡率4.2%。结论 重症心脏瓣膜病的外科治疗应注重围手术期处理,适当选择手术时机,合理纠正病变,加强术后并发症的防治。

重症心脏瓣膜病 瓣膜置换术 外科治疗

重症心脏瓣膜病是指巨大左室或小左室并发心源性恶液质及多脏器功能不全者,或伴有多次手术及合并手术(如同期冠脉搭桥术等)者,目前国内外心脏瓣膜置换术后早期总病死率高达5%～10%［1］。我院2007年1月至2009年12月共施行重症瓣膜手术192例,术后早期死亡8例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组192例,其中男103例,女89例,均符合朱家麟危重心脏瓣膜病诊断标准［2］,其中,风湿性心脏病157例,瓣膜退行性变17例,先天性心脏瓣膜病11例,感染性心内膜炎7例。年龄15～70岁,平均50.1岁;病程4～32年;按NYH分级心功能Ⅲ级133例,Ⅳ级59例;心胸比0.70～0.91。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 常规行地高辛、HCT。以左房室瓣狭窄为主者及心功能Ⅳ级者静脉应用速尿、西地兰,心功能仍难以改善者静脉应用米力农及扩张周围血管药物。纠正水电解质紊乱,静脉点滴钾镁液。持续中流量吸氧,心电监护。合并肝功能异常者,则尽量减少影响肝脏功能的药物,并应用护肝药及降酶药。肾功能不良者则尽量不用肾损害药物。全组不常规用凝血药物。

1.2.2 手术方法 全组均采用胸部正中切口,全麻,浅低温体外循环。对二次手术患者作股动脉插管。阻断升主动脉后,经主动脉根部灌注,或主动脉切开后以4﹕1含血停搏液直接灌注左、右冠状动脉;双瓣置换术中经冠状静脉窦持续逆灌,置左心引流管,采用膜式或鼓泡氧合器。本组行二尖瓣置换术(MVR)65例,二尖瓣成形术(MVP)3例,主动脉置换术(AVR)19例,双瓣置换术(DVR)103例,三瓣膜置换2例,采用间断或连续缝合置换瓣膜。同期行三尖瓣成形术(TVP)112例,三尖瓣置换术(TVR)7例。其中在MVR和DVR中保留后瓣104例,保留全瓣8例。对70岁以上患者选用生物瓣膜,机械瓣多选用双叶瓣。

1.2.3 术后处理 全组单瓣替换呼吸辅助6～15h,平均8.6h。双瓣替换15～70h,平均17.8h,全组常规应用呼吸末正压。血压超过术前收缩压的10%,则应用硝酸甘油和酚妥拉明、或硝普钠调节后负荷。术后3～5d内静脉用强心利尿药,之后改口服强心利尿、调节前后负荷药物。

2 结果

192例中有154例无并发症,恢复良好;38例发生下述并发症:低心排综合征17例,活动性出血二次开胸止血8例,脑栓塞5例,迟发性心脏破裂3例,肾功能不全3例,肺部感染2例。其中术后早期死亡8例,死亡率4.2%。

3 讨论

重症心脏瓣膜病判断标准,各家不一,均从不同角度反映重症的程度［3］。结合文献报道,我们确定以下指标为重症:(1)心功能级≥Ⅳ级;(2)心胸比率≥0.80;(3)LVEDD≥80mm;(4)合并冠心病并行搭桥术;(5)二、三尖瓣、主动脉瓣联合置换术。本组病例均符合重症心脏瓣膜病诊断。重症心脏瓣膜病人由于病程长,反复发作心衰,全身营养状态及肺、肝、肾功能均有不同程度的损害,易出现电解质和代谢紊乱。因此,我们注重围术期综合治疗,特别是术前强心、利尿、扩血管药物应用,改善心功能;营养支持可改善患者一般状态及脏器功能,提高心肌收缩力、免疫力和手术耐受性。术后早期营养支持可降低低心排综合征发生及其严重程度。对合并肺动脉高压的患者,术前可应用前列腺素E,必要时行右心导管检查,了解肺动脉高压程度,若为阻力型重度肺动脉高压则禁忌手术［4］。对于50岁以上患者常规行冠脉造影术,如合并有冠心病,须同期行CABG,心脏复跳后行桥支与升主动脉近端的吻合可缩短心肌缺血时间,更能取得良好的术后效果。术中常规经房间隔放置左房测压管,术中及术后可根据左房压(LAP)、中心静脉压(CVP)了解心功能及容量负荷,指导治疗。

对于中度以上三尖瓣关闭不全者须同时作出处理,以改善右心室功能。三尖瓣病变一般为继发于二尖瓣病变的功能性关闭不全,多可采用TVP治疗。如术中见三尖瓣发育差或病变重致成形效果不良者,施行TVR可能是更好的选择［5］。重症心脏瓣膜病手术疗效的提高及死亡率降低还有赖于良好的心肌保护。含血高钾停搏液温-冷-温顺序灌注,可使心肌细胞内充分合成并储备高能磷酸盐,使心肌高能磷酸盐储备超过心脏复跳后的能量消耗,减少再灌注损伤［6］。本组应用4∶1含血高钾停搏液,温-冷-温顺序灌注,经右上肺静脉或经右房房间隔切口放置左心引流管,取得了良好的心肌保护效果。

主动脉及左房室瓣双瓣病变者多采用双瓣置换术。一个瓣膜病变轻,而另一瓣膜重者,尤其左房室瓣合并轻度主动脉病变者,多采用双瓣膜置换术。主动脉瓣选用双叶瓣,可减低跨瓣压差,有利左室射血。同时应注意瓣膜匹配,一般不超过4个型号。女性患者,术后有妊娠可能,更应选用大号瓣膜,如主动脉瓣自然环小,则应选用窄边瓣膜(血流增强型)。如仍无法满足生理需要,可用改良Nicks或Manougnian法扩大主动脉瓣环,手术时用血管片内加自体心胞,吻合口吻合严密,术后吻合口出血的可能性不增加,不增加手术危险性。巨大左室主张保留左房室瓣后瓣和前瓣瓣下结构,左房室瓣重度狭窄致小左室者主张保留左房室瓣后瓣以防左室破裂。选择双叶瓣瓣架低可以避免瓣下结构对人工瓣启闭的影响,可能有更好的远期疗效。右房室瓣关闭不全,绝大多数由于瓣环及右室扩大所致,全组均采用devega或kay瓣环成形术可达到明显减轻或消除右房室瓣返流的效果。

注重围手术期处理,选择合适手术时机,合理纠正病变,加强术后并发症的防治,是重症心脏瓣膜病外科治疗的关键。

[1]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:291～293.

[2] 朱家麟.关于危重心瓣膜病标准的探讨[J].中华外科杂志,1994,32(6):323.

[3] 张万青,苏廷宝,程可洛,等.重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].中国基层医药,2005,12(9):1161～1162.

[4]柳克哗,陈英淳,尤斌,等.重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围术期处理[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(1):25.

[5]肖学钧,张镜芳,吴若彬,等.左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科处理[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19:260～262.

[6]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:472～484.

Objective Discussion in surgical treatment of severe valvular heart disease and perioperative experience,improved surgical success rate.Methods Of January 2007 to december 2009.192 cases of patients underwent surgical treatment in patients with severe heart valve perioperative treatment.Surgery and intraoperative myocardial protection were retrospectively analyzed surgical methods.Results Complications occurred in 38 cases,the rate was 19.8%;8 patients died early after operation,the mortality rate of 4.2%.Conclusion Severe surgical treatment of valvular heart disease should focus on perioperative management,proper selection of timing of surgery to correct a reasonable disease,strengthen the prevention of postoperative complications.

Severe valvular heart disease;Valve replacement;Surgical treatment

R654.2

A

1674-0742(2011)05(c)-0057-02

2011-01-20