经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁21例分析

贾晓云，王慧芬，付秀虹，张 云

漯河高等医学专科学校附属漯河市中心医院妇科，河南漯河 462300

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年妇女的常见病，发生率为15%～30%[1]，严重影响了中老年妇女的工作、生活和社交，尿道中段悬吊术（transobturator tensionfree vaginal tape，TVT）曾经是治疗SUI的标准术式。近年来，经闭孔无张力尿道中段悬吊术（transobturator tension-free vaginal tape inside-out，TVT-O）因其操作简单，不易损伤膀胱，逐渐取代了TVT，并广泛运用于临床且逐渐推广。我院对2008年1月～2010年12月来我院接受治疗的21例单纯SUI患者实行TVT-O手术，效果显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年12月我院共收治单纯SUI患者21 例，年龄 36～71 岁，平均 54 岁；病龄长短不一，2～30 年不等，平均 9.4年；体重55～80 kg，平均64.4 kg；合并内外科疾病7例，有“肺癌手术史”者1例，有“子宫切除史”者2例，高血压3例，糖尿病1例；术前评估：咳嗽、大笑、喷嚏、体位变化或行走时发生尿失禁，诱发实验及指压实验为阳性，作1 h尿垫实验，2～10 g 2 例，10～30 g 9 例，31～50 g 8 例，＞50 g 2 例，残余尿测定均＜50 ml。根据尿失禁程度判定标准[2]：轻度5例（尿失禁发生于咳嗽和打喷嚏）；中度14例（尿失禁发生于快走等日常活动时）；重度2例（尿失禁发生于站立时）。

1.2 手术方法

1.2.1 手术材料 选用美国强生医疗有限公司出品的经闭孔无张力阴道悬吊系统（TVT-O系统），包括经闭孔无张力阴道悬吊装置，即普理灵聚丙烯网状吊带，吊带大小1.1 cm×45 cm；螺旋形导针，分左右两个单元；经闭孔无损伤具翼引导器。

1.2.2 手术方法 患者选用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，臀部与手术台边缘平齐。插18号一次性双枪气囊导尿管，排空膀胱。在尿道外口水平画第一条水平线，并在此线上方2 cm再画一条平行线，此线与腹股沟皮肤皱褶处交点为出点。切开出点皮肤约0.5 cm，阴道前壁距尿道外口下方1.0 cm处，切开1.5 cm长的中线切口，以弯剪刀自阴道切口向外上斜45°方向，分离阴道黏膜下间隙，达闭孔膜处，深约5 cm。以无损伤具翼引导器沿此分离通道通过耻骨下支穿入闭膜孔，过闭膜孔有落空感。将螺旋形导针插入分离的通道中，向内推装置使其穿过闭孔膜，并从先前确定的出点切口穿出，再将螺旋形导针手柄向中线移动至手柄，并于地面垂直，取出导针。将螺旋形导针上塑料管及吊带拉出皮肤。在患者另一侧重复上述操作。吊带平置于尿道中段下方，在吊带和尿道间垫一把剪刀以保持其无张力。调整好后，去掉包裹吊带的塑料外鞘，紧贴皮肤剪去多余的吊带。3-0号华利康线连续缝合阴道前壁切口。

1.2.3 术后处理 术后应用抗生素预防感染，注意观察阴道出血及有无下肢不适；保留导尿管24 h，拔导尿管后观察自主排尿情况，测残余尿，＜100 ml可出院；术后3个月，避免性生活，避免负重及剧烈运动；多饮水，多吃水果蔬菜，保持大便通畅；避免剧烈或慢性咳嗽。

1.2.4 随访 术后1个月门诊复诊，了解排尿情况及有无不适；3个月门诊复诊进行术后评价，6个月后再评价一次；随诊困难者电话随访。评价内容包括主观症状、诱发实验、指压实验等检查。

1.3 疗效判断

治愈：患者腹压增加时无不自主溢尿，平时无需使用尿垫；改善：患者腹压增加时不自主溢尿比术前明显减少；无效：症状同以往，无好转。

2 结果

2.1 手术情况

21例患者手术经过均顺利，无膀胱、尿道、神经等损伤，术中出血 5～50ml，平均 21ml，手术时间 15～31min，平均 18.5min，住院 2～3 d。

2.2 手术治疗疗效

21例压力性尿失禁患者，经手术治疗，20例治愈，在腹压增加时不再出现漏尿。1例术后腹压增加时无漏尿，1个月后复诊时诉行走时再次出现漏尿；诱发实验及指压实验均阳性，1 h尿垫实验，溢尿量与术前相当，考虑为手术失败。

2.3 并发症情况

1例双大腿外侧疼痛，扭转腰部疼痛明显，3个月后缓解；1例出现急迫性尿失禁，症状轻，半个月后缓解。

3 讨论

3.1 TVT-O手术优点

压力性尿失禁是中老年女性常见病，与分娩损伤、慢性咳嗽、便秘等有关。历史上曾有百余种手术方式。1996年瑞典医生Ulmsten首先推出无张力尿道中段吊带术 （TVT），随后有大量文献报道该法，并称手术成功率可达85%～90%，另有6%～8%为明显改善，但也有一定并发症，最常见的为膀胱损伤。2001年法国医生Delorme[3]首次报道经闭孔无张力尿道中段悬吊术，即TVT-O术式。TVT-O的优点有：手术完全经外阴、阴道完成，腹部无切口；吊带穿刺路径经过两侧闭孔的耻骨降支，远离耻骨后间隙、膀胱及尿道；术中无需移动尿道，术后不需要膀胱镜检查，且能减少脏器损伤及出血、血肿的发生；手术操作更为简单。鉴于上述优点，TVT-O已逐渐取代TVT成为金标准术式。本院21例TVT-O手术患者手术过程均顺利，无感染及血肿，无膀胱损伤，除1例1个月后复发外，20例均治愈，手术成功率为95.24%。

3.2 女性压力性尿失禁的病理机制及经尿道中段悬吊术手术原理

女性压力性尿失禁病理机制为储尿期功能障碍，因尿道控尿机制异常，腹压增加时，膀胱内压大于尿道内压而使尿液不自主流出[4]。临床上简单的分为两型：①解剖型，也称为尿道高活动性压力性尿失禁：因盆底肌松弛，膀胱尿道下移所致。尿动力学表现为漏尿点压力＞60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。临床上90%的压力性尿失禁是解剖型。②尿道内括约肌功能障碍型：因尿道括约肌张力减弱所致。逼尿肌静止时膀胱颈口处为开放状态，尿动力学表现为漏尿点压力＜60 cm H2O，最大尿道闭合压＜20 cm H2O。文献报道TVT对固有括约肌缺陷患者的有效率为74%，低于解剖型[5]，TVT-O无相关报道。尿道中段吊带术治疗压力性尿失禁的理论依据为：尿道中段为女性尿道压最高点部位，该段尿道肌层最厚，其内层为平滑肌，外层有横纹肌加强，故压力性尿失禁患者经悬吊尿道中段，使该段抬高，达到控尿的目的[6-8]。另外，悬吊网带为聚丙烯网带，其上有倒钩挂于周围组织并与其形成大量的粘连，固定网带于准确的位置而很难移动。Falcuner等[9]曾对TVT术前及术后2年经阴道钻取尿道旁组织行组织学分析，以确定胶原浓度及其可提取性能时发现，术后胶原的新陈代谢明显增强，从而也恢复了沿着网带的结缔组织的支撑性能。

3.3 TVT-O手术失败的原因分析

目前对TVT-O手术失败及其原因报道较少，本组1例压力性尿失禁术后1个月复发，其病例特点为：①高龄（71岁）；②肥胖（体重指数33）；③病情重，患者为压力性尿失禁重度。分析手术失败的原因，可能与以下有关：①过度肥胖，腹压持续高；②病情重，TVT-O不能有效地加强尿道中段致其尿道闭合；③是否存在尿道固有括约肌障碍（ISD）；④手术技巧问题。对相关原因分析后，建议患者进行泌尿动力学检查，结果提示ISD存在，ISD的手术要求闭合尿道，而该例手术可能存在吊带偏松，达不到完全制止漏尿的作用，抑或其他原因的存在。对该类患者术中将吊带拉更紧些或行TVT是否更合适有待进一步研究。

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