共转性斜视矫正术麻醉方法的改进体会

李 克

广西壮族自治区玉林市第一人民医院眼科，广西玉林 537000

斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病，其病因复杂，是一种常见眼病，可分为共转性斜视和麻痹性斜视两大类[1]。共转性斜视又称共同性斜视，指眼肌本身及其神经支配均无器质性病变而发生眼位向两侧偏斜者，包括共转性外斜视和共转性内斜视，其特征为眼位偏向颞侧（或鼻侧），眼球无运动障碍，无复视。其手术也是眼科较常见的手术，由于手术存在眼心反射且手术时间相对较短，术后要求苏醒迅速、彻底，因此如何合理控制麻醉及确保手术安全，降低术后并发症，是我们一直探讨的问题。所以术中应尽量减少对直肌的牵拉并缩短手术时间。局部麻醉分为表面麻醉、结膜下浸润麻醉和球后阻滞麻醉三种[2]。传统手术多采用利多卡因结膜下浸润麻醉手术，致使术中结膜、筋膜组织水肿、出血，影响术中手术操作及手术的效果，更甚者术中出现眼心反射（眼胃反射）以至手术不能进行。近年来，我科改用盐酸奥布卡因表面麻醉代替过去的利多卡因结膜下浸润麻醉，进行共转性斜视矫正手术，取得了不错的成绩，效果明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月～2010年12月我科收治共转性斜视大龄儿童及成年患者43例。按麻醉方法分组，观察组26例，男16例，女10例，年龄14～42岁，平均16.6岁；对照组17例，男11例，女6例，年龄13～43岁，平均15.9岁。斜视度均＞25°。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

观察组常规消毒铺无菌巾后，结膜囊点滴盐酸奥布卡因行表面麻醉后行常规共同性斜视手术。刺激结膜无疼痛后，用开睑器开睑，在肌附着点附近作结膜切口，暴露直肌后再滴，即可达到术中无痛，对个别患者耐受性差，可增加眼药点滴次数。对照组采用球结膜下利多卡因浸润麻醉后行常规共同性斜视手术，手术结束后四环素素眼膏涂眼，术后第1天祛包扎，常规点抗生素眼药水，部分患者根据术后的结膜水肿情况给予含地塞米松眼液点眼。记录和比较两组每条肌肉手术时间及两组的不良反应和并发症情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组每条肌肉手术时间比较

通过麻醉方法的改进，观察组中每条肌肉手术时间约为15 min，对照组中每条肌肉手术时间约为18 min，平均每条肌肉手术时间缩短约3 min。观察组手术时间明显低于对照组，说明麻醉方法的改进确实有效。

2.2 两组并发症比较

观察组术中无眼心（眼胃）反射出现，无明显过矫及欠矫病例，无明显结膜瘢痕出现等并发症。对照组有1例术中出现因眼胃反射而呕吐，过矫1例，欠矫1例，3例术后出现结膜瘢痕。两组并发症比较，差异有高度统计学意义（χ2=7.93，P<0.01）。

3 讨论

斜视的发病较多见于女性，早期常从间歇性外斜视开始，逐渐发展成恒定性外斜[3]，会严重影响人们的双眼视觉功能，患者通常没有良好的立体视力。立体视力是指只有人类和高等动物才具有的高级视觉功能，是人们从事精细工作的先决条件之一。如没有良好的立体视觉，在工作和生活方面将受到很大的限制。据报道，大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长时间只使用一只眼，另一只眼将造成废用性视力下降或停止发育，即便日后戴合适的眼镜，视力也达不到正常水平。人类的双眼视觉在婴幼儿时期开始发育，此期内任何异常视觉经历，特别是由于视轴不平行，引起的视网膜对应或单眼抑制均可能使尚未发育或未完善的双眼视觉停顿，因此，斜视发生在关键期或关键期后，其预后大为不同。在儿童时期患上斜视还可能会影响全身骨骼的发育，如先天性麻痹斜视的代偿头位，使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲，及面部发育不对称。因此，发现斜视后，应近早采取治疗措施。

斜视既影响视功能，又影响患者美观。但对于大龄儿童及成年人而言，术后的美容效果跟视功能的改善同样重要，甚至更注重于美容效果，原因在于超龄后患者视功能的改善机会不大。通常情况下，共转性斜视只能采取手术治疗，以恢复患者的视力和促进患者面部美观。因此是否能充分矫正眼位及减少术后结膜瘢痕形成显得相当重要。斜视手术虽然看似简单，但由于是眼外肌的手术，有出现眼心（眼胃）反射的可能，因而手术有一定的风险及难度，有时会使手术无法顺利进行。眼心反射是指眼球在摘除、受压或眼肌牵拉时受机械性刺激引起迷走神经过度兴奋导致心动过缓或心率紊乱，伴有胸闷不适等异常感觉，严重者可起心搏骤停，临床上多见伴有恶心、呕吐，因此有人称之为眼胃反射。因此，如何降低手术的风险及难度，避免眼心反射现象是手术医师须努力的方向。

以往对于共转性斜视矫正手术的麻醉方法（本组研究只观察大龄儿童及成人），笔者曾采用神经阻滞麻醉 （球后麻醉），但因其容易出现球后出血、眼球穿通、眶内感染、视神经损伤、中央动脉阻塞、黑朦、麻醉剂误注入血管、中枢抑制甚至死亡及其他的一些术后常见并发症，且术中不能观察眼位，临床治愈率不高（过矫或欠矫）的缺点而放弃。在后一段时间内，改进用利多卡因局部结膜下浸润麻醉后进行手术，却发现其容易导致结膜筋膜水肿，影响对肌肉的分离而增加出血机会，进而使术野暴露欠佳，影响操作的准确性及连续性，无疑会延长手术时间，增加对肌肉的牵拉，这必然使眼心（眼胃）反射的发生机会增加，并且由于肌肉牵拉所致的本体感觉，患者仍旧有强烈的疼痛感和肌肉酸胀感[4]。笔者认为只有在术中减少对肌肉的牵拉才是减轻或减少出现眼心 （眼胃）反射症状的更好的措施，才能降低手术风险，增加手术的成功率。因此，不少学者积极研究能否采用另外一种副作用较小、麻醉效果较好的药物及麻醉方法来代替结膜下浸润麻醉。

表面麻醉又称黏膜麻醉，是指将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使有关神经支配的部位出现暂时性感觉丧失的现象[5]。行点眼表面麻醉，对角膜上皮无损害，不影响角膜上皮再生，术后无角膜刺激症状，术后反应轻，更有利于术中观察眼位。同时使用盐酸奥布卡因作为麻醉药物，更可提高手术麻醉效果。盐酸奥布卡因是眼科领域内的表面麻醉药物代表，其麻醉效果显效时间平均为16 s，麻醉持续时间平均为13分51秒，通过阻断Na+通道，减少Na+内流，从而影响动作电位的产生和传导，呈现麻醉作用，用药后痛觉、温觉、触觉、压觉依次消失，恢复时顺序则相反。并且有文献报道，盐酸奥布卡因的表面麻醉强度约为可卡因的20倍，药物滴入结膜囊，主要分布于眼前节段组织，如结膜、角膜、房水，其次是虹膜、睫状体，因此能更好地产生麻醉效果。其安全范围广，毒性低，组织穿透力强，无扩张血管作用，并且对瞳孔无影响。因此使用盐酸奥布卡因作为斜视矫正手术的麻醉药物，其作用和效果是毋庸质疑的。

综上所述，采用盐酸奥布卡因行表面麻醉术能使结膜筋膜组织水肿减轻及出血减少，能够减轻患者疼痛感和不适感，使术中手术量的测量及手术操作的准确性增加，并能在术中即时观察眼位，有利于患者的术后康复，可相对地减少过矫及欠矫的几率，还可以避免因局部浸润麻醉、球周或球后麻醉而导致的诸多并发症的发生，是眼科手术中最为简便、安全、作用快捷的麻醉方法，已广泛用于眼科各类手术。此外，若术中对筋膜组织的过分干扰，出现水肿致筋膜、结膜组织层次无法分清，缝合结膜切口时无法找出真正的结膜创缘进行缝合会出现术后结膜瘢痕而影响患者的美容效果，达不到手术的要求，但由于表面麻醉能够充分控制术中出血量，减轻对肌肉的牵拉，对筋膜组织不具影响，因此也恰好能降低这一并发症发生的几率[6]。

在本研究中，观察组病例应用盐酸奥布卡因行表面麻醉可使手术少受麻醉干扰，减轻患者的手术疼痛感和消除患者对手术的恐惧感，从而增加了手术安全和有效性，平均每条肌肉手术时间缩短约3 min，能够降低手术的风险，并且术中没有出现眼心反射，无明显的过矫及欠矫病例，无明显结膜瘢痕出现。对照组有1例术中因出现眼胃反射而呕吐，1例出现过矫，1例出现欠矫，3例术后出现结膜瘢痕。两组并发症比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。因此，在盐酸奥布卡因表面麻醉下行斜视矫正术是斜视手术较为理想的麻醉方法，表面麻醉便捷、安全、有效、并发症少，能够提高手术的成功率，改善患者术后恢复情况，值得临床大胆尝试与推广应用。

[1]谢瑞满.实用神经眼科学[M].上海:上海科学文献技术出版社,2008:42.

[2]杨景存.眼外肌病学[M].郑州:郑州大学出版社,2003:357.

[3]苗金红,杨红玉.全麻下斜视矫正术患儿的术前访视技巧[J].中华护理学杂志,2007,42(2):171-173.

[4]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:2784-2785.

[5]赵丽红,高峰,聂新刚.组织黏合剂用于斜视矫正术125例报告[J].中国医药导报,2006,3(35):79.

[6]李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:214.