真菌性副鼻窦炎的CT诊断

许承志 ，杨 健

1.南宁市第七人民医院放射科，广西南宁 530012；2.广西壮族自治区贵港市人民医院放射科，广西贵港 537100

真菌性副鼻窦炎是副鼻窦腔内真菌在一定条件下引起的慢性炎症，临床药物治疗效果差，以手术治疗为主，近年来，该病发病率有上升趋势。笔者收集27例经手术及病理证实的真菌性副鼻窦炎，回顾性分析其CT征象，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年5月～2010年9月经手术及病理证实的真菌性副鼻窦炎患者27例，男16例，女11例；年龄19～63岁，平均41.4岁；病程为1个月～4.5年；均有不同程度的流涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退，其中，伴有血涕11例，面部及眶周胀痛8例，长期服用抗生素或皮质激素史7例，同时发现有霉菌性肺部炎症2例，血液病史2例，有糖尿病史3例（均为女性）。临床药物治疗效果差。

1.2 方法

本组15例采用SIEMENS HIGHQ CT机检查，12例采用PHILIPS Brilliance-16 CT机检查，扫描层厚、层距5 mm，常规副鼻窦轴位和（或）冠状位平扫，用骨窗和软组织窗观察。

2 结果

2.1 CT表现

2.1.1 病灶部位 单侧上颌窦右侧11例，左侧7例，双侧同时发病5例（其中1例累及左侧筛窦）；单侧筛窦右侧1例，左侧2例；蝶窦1例。

2.1.2 病灶密度及形态改变 18例表现为窦腔充满密度不均匀的软组织密度影，CT值46～72 HU，其中，15例伴有斑点、斑块状及不规则条带状钙化，最高CT值达240 HU，4例病灶内有散在“小空泡”征。7例为局限丘状凸起软组织影，密度不均匀，其中，4例伴有小斑点状钙化，1例伴有小液平面，5例有少许间断环形黏膜肥厚影。2例呈局限结节样完全钙化，附着于窦壁，提高调整窗宽窗位观察，钙化灶不与窦壁紧密连接，其内密度不均匀，CT值为170～440 HU。

2.1.3 窦腔形态和窦壁骨质改变 6例病灶窦腔大小形态正常（均为上颌窦）；21例窦腔均有所缩小，窦壁骨质增厚，部分硬化；12例同侧上颌窦窦口扩大，部分窦口壁骨质受压呈“喇叭口”；8例上颌窦内侧壁骨质吸收变薄或中断，部分被推压移位，未见溶骨样骨质破坏改变；上壁、外侧壁及后壁未见骨质破坏；2例筛板增厚、受压扭曲。

2.1.4 周围组织结构改变 7例同侧下鼻甲肿胀，密度均匀；1例右侧筛窦病变相连同侧上鼻甲肿胀；9例病变经扩大的窦口或破坏的内侧壁突入鼻腔，密度与病变窦内基本一致，部分可见钙化影，较大肿物推压鼻中隔移位、扭曲，鼻甲及鼻中隔均未见骨质破坏。

2.2 手术所见

术中大部分可见暗灰色、褐色软组织块及奶黄色干酪样或类豆腐渣样物，恶臭。2例完全钙化者可见灰褐色混杂的坚硬结物，固定于上颌窦下壁，较容易剥离。

3 讨论

3.1 病因及病理变化

真菌广泛存在于自然界中，随呼吸进入副鼻窦，在一定的条件下可诱发致病，多数学者认为[1]，窦腔上皮炎症、外伤或病理损害及全身慢性消耗性疾病，长期大量应用皮质激素、抗菌素或免疫制剂，所致机体抵抗力下降，真菌与细菌之间的生态平衡遭到破坏而发生本病。本组患者中，12例有慢性消耗性疾病而长期服药。真菌性副鼻窦炎的常见致病菌有曲霉菌及毛霉菌，前者多见[2]，其病理改变主要是窦腔黏膜及黏膜外病变，前者为真菌感染后黏膜充血水肿、出血、坏死，真菌引起血管栓塞而发生窦壁骨质破坏及侵犯周围组织结构；黏膜外病变主要为真菌的腐物寄生形成霉菌球，成分为菌丝、孢子、坏死组织及钙、磷、含铁血红素沉淀物[3]。国内临床上传统将其分为侵袭型和非侵袭型两种，前者较少见，常侵犯窦壁骨质及周围组织结构；非侵袭型病变较局限，以涉及副鼻窦和（或）鼻腔，单侧上颌窦最多见，也可见于其他窦区。

3.2 CT表现

①窦腔内不规则丘状软组织密度影，可充满整个窦腔，一般密度不均匀，且CT值较高，以单侧上颌窦多见，蝶窦次之，可伴有黏膜增厚影，少见窦腔内液平面，病灶内有散在“小空泡”征，为病灶的干酪样物或坏死组织排出形成的空洞。②病变中常有斑点状、沙粒样、条带状或团块状钙化，此征象是真菌性副鼻窦炎的特征性CT表现，钙化是由菌团沉积的钙、铁、锰等金属离子或病变内出血坏死，含铁血红素沉着所致[4]，病变可完全钙化，本组有2例呈局限结节样完全钙化，附于窦壁。③侵袭型病变常有窦壁骨质吸收变薄、破坏的改变，多见于较薄弱的上颌窦内侧壁，本组8例均发生于上颌窦内侧壁，且断端边缘较清楚、锐利，无溶骨样或虫蚀样改变，其余窦壁均未见骨质破坏；非侵袭型病变伴有骨质增生硬化[5]，本组21例窦壁骨质增厚，2例筛板增厚，窦腔均有所缩小，值得提出的是，窦壁骨质增厚的病例病程均6个月以上，时间较长；病变长期压迫导致上颌窦窦口扩大。窦壁骨质增生、硬化、侵蚀及窦口扩大也为其特征性表现。④本病可与慢性消耗性疾病或多脏器受累并存，本组2例同时发现并发霉菌性肺部炎症，2例血液病史，3例并发糖尿病。⑤多伴有鼻腔、鼻道解剖畸形，如鼻息肉、鼻中隔偏曲等。

3.3 鉴别诊断

①细菌性副鼻窦炎：常见窦腔内壁环形黏膜增厚及气液平存在，双侧上颌窦多见，可为充满整个窦腔的均匀密度影，一般CT值较霉菌性副鼻窦炎低，常低于40 HU，极少见有钙化，偶见窦壁骨质轻微增生硬化，无骨质破坏改变[6]。②恶性肿瘤：早期软组织肿块较局限，密度均匀，CT值略低于真菌团块，少有钙化，肿块较大常有明显占位效应且窦腔扩大，伴溶骨性骨质破坏及侵犯临近组织结构，骨质破坏较广泛伴有残存骨片，无骨质增生硬化改变。③病变完全钙化时应与异物、鼻石、骨瘤或骨突鉴别，骨瘤好发于额窦，为骨密度肿块影，密切结合临床资料和调整窗宽窗位观察，可以鉴别。

总之，根据上述真菌性副鼻窦炎的特征性CT表现，密切结合临床资料，可以准确地对真菌性副鼻窦炎作出诊断。CT能清晰地显示副鼻窦的解剖、变异、钙化及窦壁骨质改变，对该病的诊断及鉴别诊断有较高的价值。

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