甲状腺功能亢进症引起病窦综合征1例

钟绿萍

福建省龙岩市第二医院心内科，福建 龙岩 364000

甲状腺功能亢进症（甲亢）易引起心律失常，其中快速型心律失常多见，而缓慢型心律失常较少见，临床易误诊。我科近期诊治甲亢引起病态窦房结综合征（病窦综合征）1例，经抗甲亢治疗，效果良好，现报道如下：

1 临床资料

患者，男，58岁。因“中上腹饱胀伴食欲不振、消瘦3个月”入院。3个月前始无明显诱因出现中上腹饱胀，伴食欲不振、进行性消瘦，时伴头晕、乏力、胸闷不适，无胸痛、心悸、气促、腹泻、双下肢水肿。既往健康，无烟酒嗜好，无早发心血管疾病家族史。查体：血压：130/70 mm Hg，神清，消瘦外观，精神疲乏，轻度贫血外观，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺触诊无明显增大，胸廓无畸形，双肺未闻及干、湿性啰音，心界向两侧扩大，心率（HR）：48次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图示窦性静止、交界性逸搏心律，室率46次/min，部分T波改变。入院诊断冠心病、心律失常，消化道肿瘤待排。给予扩冠、抗血小板聚集、稳定血管斑块、提升心率、保胃等治疗，效果欠佳。相关检查排除了消化道肿瘤。后经仔细体检，患者双眼球轻微突出、心音强而有力、手心汗多。查血：T38.61 pmol/L，T4277.2 pmol/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）46.97 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）＞100 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）＜0.005。肝肾功能、血脂、血糖、电解质均正常。血液分析示：血红蛋白86 g/L，血小板76×109/L，白细胞正常。甲状腺彩超示双侧甲状腺轻度弥漫性增大并血供丰富。阿托品试验呈阳性。心脏彩超示全心增大，以左房、右房、右室增大明显[心尖四腔切面：右室横径（d）41 mm，左室大小（d）42 mm×63 mm，右房大小（s）43 mm×61 mm，左房大小（s）47 mm×61 mm]，三尖瓣轻度反流，肺动脉扩大，未见室壁运动异常，射血分数为80%。修正诊断：甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、病态窦房结综合征。给予甲巯咪唑治疗，患者症状改善，体重增加10余斤，甲状腺功能恢复正常，心电图复查窦性心律、HR 72次/min。4个月后心脏彩超复查心脏大小恢复正常[心尖四腔切面：右室横径（d）28 mm；左室大小（d）39 mm×63 mm；右房大小（s）32 mm×42 mm；左房大小（s）35 mm×41 mm]，三尖瓣轻度反流，射血分数为68%。血球分析复查血红蛋白110 g/L，血小板108×109/L，白细胞正常。

2 讨论

甲亢时由于甲状腺激素分泌过多，加强儿茶酚胺的作用并直接作用于心肌和周围心血管系统，患者可有心动过速、心排血量增加等高动力循环征象。甲状腺激素也可直接作用于心肌，增加心肌细胞中“钠泵”的活性，增加肌浆网中“钙-ATP酶”的活性，增加肌凝蛋白合成，使心脏可利用的糖原和ATP不足[1]，心脏长期处于负荷过重状态，导致心脏器质性损害，出现甲亢性心脏病。

甲亢性心脏病的诊断标准：①根据症状、体征及实验室检查，确诊为甲亢。②心脏有以下1项或1项以上异常，a.心律失常（阵发性或持续性房颤、阵发性室上性心动过速、频发室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、窦房阻滞）；b.心脏扩大（一侧或双侧）；c.心力衰竭（右心或全心）；d.心绞痛或心肌梗死；e.二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音。③甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转。④除外其他器质性心脏病[2]。

甲亢引起的心律失常以窦速、房颤等快速型心律失常多见，而缓慢型心律失常尤其是病窦综合征比较少见。本例患者甲亢诊断明确，出现心脏增大、心律失常的病窦综合征，结合既往体健，无吸烟、高血压、高血脂、糖尿病及早发心血管疾病家族史等冠心病危险因素，可排除冠心病及其他原因心脏病，考虑病窦综合征为甲亢、甲亢性心脏病所致，患者甲亢控制后心脏表现随之消失，也支持甲亢合并甲亢性心脏病、病窦综合征的诊断。

甲亢引起病窦综合征的机制未明，可能是由于甲状腺激素刺激，窦房结发生非特异性炎症或水肿，以及甲亢本身为自身免疫性疾病，使窦房结部位发生自身免疫性炎症所致[3]，而且因代谢亢进，心肌细胞相对缺氧也会导致窦房结及传导系统功能障碍[4]。甲亢引起的病窦综合征在甲亢控制后多能恢复，预后较好，部分病例可能因为误诊时间较长，未能及时给予正确治疗，导致窦房结纤维化改变，功能无法恢复，需安装人工心脏起搏器。国内报道的甲亢合并病窦综合征行永久起搏器治疗的患者，其甲亢病史均长达10年或10年以上，且之前未能系统治疗[5-6]，本例患者病程相对较短，给予抗甲亢治疗，随访4个月，效果良好。

对于不典型的甲亢，尤其眼球突出及甲状腺肿大等典型甲亢体征者，如果以心脏病为突出表现，年轻者往往误诊为心肌病，年龄超过40岁者则往往误诊为冠心病[7]。本例患者58岁，甲亢症状、体征不典型，因心脏表现突出收住心内科，受专业限制，习惯性思维，首诊为冠心病，同时因患者消化道症状明显，伴有消瘦、贫血，又把注意力集中在是否有消化道肿瘤上。究其原因：①思维局限，对甲亢临床表现的复杂性、多样性认识不足，尤其对甲亢的少见表现缺乏认识，认为甲亢多引起快速型心律失常，孰不知甲亢还可发生病窦综合征、房室传导阻滞、室内传导阻滞及预激综合征，这些亦是甲亢的诊断指征[8]。另外，甲亢对血液系统也有影响，血小板的生存期较短，由于消耗增加、营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血[9]。本例患者入院时查血球分析提示贫血及血小板减少，随着甲亢的控制，贫血纠正，血小板恢复正常，说明贫血及血小板减少与甲亢有关。②查体不够细致全面，忽略甲亢的一些重要体征如双眼球轻微突出、心音强而有力、手心汗多。

通过该病例的诊治，提示临床医师要提高对甲亢临床表现的认识，仔细询问病史，认真细致查体，要善于从患者的各种表现中寻找蛛丝马迹，对可疑病例应及早进行甲状腺功能检查，以免延误诊治。

[1]李昌臣,张树文,柯若仪.中老年甲亢几种少见心脏表现[J].中华心血管病杂志,1988,16(10):37.

[2]李梅霞,林哲章.甲亢性心脏病的诊断和治疗[J].医学综述,2007,13(7):527.

[3]杜庚扎布.甲亢的少见表现与并发症[J].临床荟萃,1993,8(11):488.

[4]李唐瑛,全会标,陈道雄,等.甲状腺功能亢进并发病窦综合征及房室传导阻滞1例[J].中国误诊杂志,2002,2(7):118.

[5]刘巧玲,葛智平,代松魁.甲状腺功能亢进并病窦综合征行永久起搏器治疗1例[J].临床心血管病杂志,2007,23(9):695.

[6]李鸿梅,李淑英,李汇,等.甲状腺功能亢进合并病窦综合征行永久起搏器治疗一例[J].天津医药,2009,37(12):1064.

[7]郭迎秋,付玉娟.甲状腺功能亢进12例误诊分析[J].中国实用内科杂志,2003,23(1):41.

[8]董承琅.实用心脏病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,1993:1069.

[9]陆志强,胡予,杨永年,等.甲状腺功能亢进症[M]//陈灏珠.实用内科学.上册.12版.北京:人民卫生出版社,2005:1233.