54例极低出生体质量儿临床处理

李晓慧

武汉市第五医院儿科，湖北武汉 430050

随着我国新生儿重症监护水平的不断提高，极低出生体质量儿（VLBWI）救治成活率逐年上升。但VLBWI出生后面临器官发育不成熟、功能不健全、消化吸收能力有限、宫内营养储备不足、生活能力低下、并发症多等一系列问题。如何更进一步提高VLBWI的治疗水平，降低VLBWI的死亡率，提高其存活率与降低病残率是儿科医生关注的问题。笔者对2005年1月～2010年12月在我院出生并转入我院NICU的54例出生体质量≤1500 g的极低出生体质量儿的临床情况分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例极低出生体质量儿中，男30例，女24例；患儿平均出生体质量（1268±156）g（1000～1500 g）；胎龄（31.04±1.98）周（28～35 周）；入院日龄（3.25±1.61）h；双胞胎 8 例（14.8%），其中2例为人工辅助生育妊娠的双胞胎；剖宫产20例，阴道产34例。

1.2 母亲围生期并发症

妊娠高血压综合征及其并发症15例（27.7%），胎膜早破10例（18.5%），前置胎盘出血5例（9.3%），羊膜绒毛膜炎4例（7.4%），糖尿病3例（5.6%），严重感染至多器官功能不全3例（5.6%），心功能不全1例（1.9%）。母亲产前使用糖皮质激素促胎儿成熟13例（24.1%）。

1.3 主要疾病构成

病理性黄疸 30例（55.6%），窒息 15例（27.8%），呼吸窘迫综合征12例（22.2%），低钙血症11例（20.4%），贫血10例（18.5%），早期出现低血压 9例（16.7%），颅内出血 7例（12.9%），其中脑室周围-脑室内出血4例，蛛网膜下腔出血2例，硬脑膜下出血1例，低血糖7例（12.9%），败血症6例（11.1%），吸入综合征 5例（9.3%），呼吸暂停 5例（9.3%），高血糖 5例（9.3%），急性坏死性小肠结肠炎 2例（3.7%），硬肿症 2例（3.7%），多器官功能衰竭2例（3.7%），胆汁淤积综合征1例（1.9%）。

1.4 治疗与转归

1.4.1 营养支持 住院期间，根据诊疗常规个体化决定每日液体、热卡供应量，积极开展肠道内营养，必要时辅以肠道外营养。无消化道畸形及严重疾患者，根据胃肠耐受情况适时开奶，开始均管饲喂养，奶量 10～20 ml/（kg·d），均匀分成 6～8次，母乳或早产儿配方奶喂养，奶液不必稀释。喂奶前抽残留，如能耐受则逐渐加量，如有胃食管反流及反复残留等喂养不耐受者则加小剂量红霉素静点或予吗丁啉口服；如呕吐、腹胀明显予禁食至胃肠道功能好转。所有患儿根据病情于生后12～48 h开始予部分或全部胃肠道外营养支持治疗，液体量从 60 ml/（kg·d）开始，据体质量增长情况、病情及日龄增加液体量。肠外营养配方包括葡萄糖、小儿复方氨基酸、20%中长链脂肪乳、水溶性维生素、脂溶性维生素、电解质、微量元素。 氨基酸从 1.0～1.5 g/（kg·d）（等量稀释后使用）开始，每天增加 0.5～1.0 g/kg 至氨基酸 3.5 g/（kg·d）；脂肪乳从1.0 g/（kg·d）开始，每天增加 0.5 g/kg，至脂肪乳 3.0 g/（kg·d）；葡萄糖从 6～8 g/（kg·d）开始，每天递增，最大速度不超过每分钟13 mg/kg，百分浓度≤12.5%，由周围静脉微泵持续16～24 h均匀输入，静脉营养时间8～42 d。经口喂养热卡达100～110 kcal/（kg·d）时终止静脉营养。1例出现胆汁淤积综合征，主要表现为皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅、肝脾肿大、转氨酶增高。经使用S-腺苷蛋氨酸60 mg/（kg·d）静脉滴注及护肝利胆、逐渐减少胃肠外营养量后各项实验室指标逐渐恢复正常。住院达出院标准的45例患儿中，24 h内开奶的25例，48 h开奶的20例。

1.4.2 呼吸道管理 生后有呼吸困难疑诊呼吸窘迫综合征（RDS）予机械通气、经鼻持续气道正压（NCPAP）治疗、气管内滴入肺表面活性物质（PS）。12例出现呼吸窘迫综合征患儿中，4例予气管插管机械通气治疗，6例NCPAP治疗，2例予头罩吸氧，5例使用PS。出现RDS患儿胸片分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。呼吸暂停者给予弹足底或托背等物理刺激后，呼吸可恢复，若发作频率并不减少，予氨茶碱治疗，3例用氨茶碱后仍频繁发生呼吸暂停则加用NCPAP治疗。发生肺出血2例，予正压机械通气，维持PEEP在5～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PIP 在 20～30 cm H2O，同时气管内交替滴入肾上腺素及立止血，适当控制液体量，补充凝血因子等治疗。

1.4.3 循环支持 9例低血压患儿中，经生理盐水10 ml/（kg·次）扩容后纠正4例，5例血压仍低，加用血管活性药多巴胺及多巴酚丁胺各 5～10 μg/（kg·min），分别持续静脉滴注 24～72 h，（36.2±18.3）h 才纠正低血压。

1.4.4 抗感染治疗 所有患儿均用抗生素预防感染治疗。5例败血症患儿，3例血培养阳性，其中金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、溶血葡萄球菌各1例，均根据药敏试验选用敏感抗生素。4例机械通气患儿中2例合并呼吸机相关性肺炎，发生起始时间分别为生后5 d和7 d。气管导管末端痰培养阳性5例次，表皮葡萄球菌2例次、肺炎克雷伯菌1例次、鲍曼不动杆菌1例次、阴沟肠杆菌1例次，经选用敏感抗生素治疗均痊愈。

1.4.5 贫血 出现贫血10例，8例输注红细胞1～2次，每次10 ml/kg。同时早期加用促红细胞生成素。

1.4.6 转归 54例VLBWI中45例经治疗达出院标准，存活率79.6%。与文献报道达 66.6%～95.0%一致[1]。7例（12.9%）家长因经济原因及担心后遗症放弃治疗离院。死亡4例，2例死于NRDS（其中1例于24 h内死亡，1例合并肺出血于72 h内死亡)、1例死于脑室内出血、1例死于败血症。45例存活患儿出院前15例行CT检查，30例行头颅B超检查。4例CT表现为散在点片状密度减低影，无脑室扩大，1例出现双侧侧脑室前角周围白质软化，B超2例见透明膈间腔。45例出院前做耳声发射检查，25例双耳完全通过，13例一侧耳未通过，7 例双耳未通过。 45 例平均住院时间为（30.29±13.77）d（15～62 d）。出院体质量为（2.71±0.46）kg（2.42～3.89 kg） 。

2 讨论

随着新生儿医学的不断发展，VLBWI的出生率及抢救成功率逐年提高，本研究显示：母亲妊娠高血压综合征、胎膜早破、多胎妊娠为VLBWI出生率提高的主要原因，与国内报道一致[1]。本组VLBWI中母亲围生期并发症以严重妊娠高血压综合征、胎膜早破、前置胎盘出血、感染等原因为主，对具有以上高危情况的孕产妇及时做好新生儿窒息的复苏及抢救准备十分必要。因此加强围生期保健，定期进行产前检查，早期发现妊娠合并症，早期干预，可降低VLBWI的发生率。

VLBWI由于各系统功能发育不成熟，故出生后营养摄入不足仍是目前一个公认的问题。VLBWI宫内储存不足，出生后不能立刻适应宫外生存条件，且大部分生后有并发症，处于高分解状态，故无法摄入足够的营养[2]，早产儿早期营养摄入不足致中枢神经系统细胞分裂终止，甚至以后智力落后，因此必须注意VLBWI生后的营养。多项对VLBWI的研究证明，早期微量喂养可以刺激胃肠道的发育，减少喂养不耐受的发生，增强胃十二指肠的动力，更快恢复出生体重，缩短住院时间等[3-6]。VLBWI由于胃肠分泌、消化、吸收功能不成熟及疾病的影响，要在早期建立完全肠道营养较为困难，所以要结合部分或全部胃肠外营养提供部分热卡与蛋白质，此法是维持VLBWI早期营养的重要手段。本组45例患儿中发生胆汁淤积综合征1例，占2.2%，国外报道静脉营养胆汁淤积综合征发生率为7.4%～84%，我国文献报道为11.6%，且肠外营养持续时间是胆汁淤积发生的重要因素之一[7]。Merritt[8]报道出生体重小于2000 g、接受超过2周胃肠外营养的早产儿发生胆汁淤积综合征的几率明显提高。Baserga等[9]报道极低出生体重儿胆汁淤积综合征发生在出生后（32±21）d（14～90 d）[9]，临床上部分患儿在停止胃肠外营养后也可发生。本研究胆汁淤积综合征发生率较国内外报道低，可能与胃肠外营养持续时间较短及尽早建立胃肠道内喂养有关。故临床上对VLBWI胃肠外营养者应尽早建立胃肠内喂养，缩短胃肠外营养时间，同时注意定期监测肝功能，尤其对于胃肠外营养大于2周的患儿，即使在停止胃肠外营养时尚未发生胆汁淤积综合征，也应定期检测肝功能，观察患儿皮肤黄染等情况，及时发现并采取积极的治疗措施。

VLBWI由于各系统脏器功能发育不成熟，会出现一系列并发症，严重的可造成预后不良，甚至死亡。本组54例患儿中病理性黄疸、窒息、呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、低钙血症、血糖不稳仍是常见并发症。其中造成死亡及预后不良的主要疾病为呼吸窘迫综合征、脑室内出血、败血症等。另外，担心预后不良、治疗费用较高也是造成成活率低的主要因素。RDS是VLBWI最常见的合并症之一，本组病例RDS的发生率为22.2%。因此对胎龄＞28周，生后6 h内出现气促、呻吟、呼吸困难进行性加重者，应及时给予PS气管滴入治疗。本组病例中，需气管插管机械通气者占7.4%，需NCPAP呼吸支持者占11.1%，合理的呼吸支持策略是患儿抢救成功与否的关键。NCPAP是一种无创通气方式，可有效防止气道的萎陷，使肺泡稳定扩张，增强功能残气量，改善通气功能及氧合，尽早运用可避免气管插管和降低病死率，减少慢性肺部疾病的发生率。呼吸暂停是VLBWI较常见的并发症，发生率随胎龄降低而增加，本资料统计其发生率为9.3%，呼吸暂停反复发作可导致脑缺氧损害，引起脑室周围白质软化致痉挛性瘫痪，脑干神经元受损致耳聋，故对VLBWI应密切监护，一旦发生呼吸暂停应立即处理，可给予氨茶碱静滴兴奋呼吸中枢，同时积极治疗原发病，如肺炎、颅内出血、酸中毒、低血糖等。经上述治疗仍不能缓解的频繁呼吸暂停，可给予NCPAP，甚至气管插管机械通气治疗。

本组病例中16.7%出现低血压，需扩容治疗，部分需联合使用血管活性药物。早期密切监测血压和循环状态，保证血流动力学的稳定是VLBWI管理的一个重要内容。

由于VLBWI特异性免疫及非特异性免疫功能均不成熟，防治感染仍是VLBWI临床上的严重问题，对感染患儿初始选用经验治疗，一旦病原菌明确后选用敏感抗生素治疗。由于VLBWI免疫功能差、住院时间长以及广谱抗生素的应用，易发生院内感染。本组病例发生呼吸机相关性肺炎病例分别培养出表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，因患儿病初症状不典型，但病情在短期内迅速进展，故临床必须密切观察，一旦出现，立即隔离，并给予敏感抗生素治疗，同时加强支持疗法及对症治疗。本组2例院感病例经过积极治疗均痊愈。院内感染要以预防为主，主要通过增强对院内感染知识的培训，严格遵守无菌操作，医护人员勤洗手，避免滥用抗生素，缩短住院时间等减少其发生。

本组贫血10例（18.5%）。VLBWI贫血原因为血红蛋白生理性降低较足月儿发生早、生长发育迅速、营养缺乏、促红细胞生成素（EPO）水平低下以及医源性失血。贫血患儿常有组织缺氧表现，如苍白、气急、心动过缓、喂养困难、体重不增等，严重者影响生长发育。我科早期应用EPO治疗，减少了输血次数，同时应尽量减少采血次数及采血量，减少医源性失血。

VLBWI由于能量储备少，生后因各种刺激以及活动能量需求增加，糖原很快被消耗而容易发生低血糖。本组低血糖发生率12.9%，多发生在生后1～4 d。绝大多数无症状，通过血糖监测发现，极个别出现呼吸暂停、阵发性紫绀等。低血糖可导致脑细胞能量供应减少。对低血糖患儿给予尽早喂养，调整输糖速度，同时尽量减少消耗。如仍不能维持血糖水平，可加用激素疗法，至血糖恢复后1～2 d停用。

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:201.

[2]马丽亚,吴志军,卢光进,等.长期住院极低出生体重儿营养状况及体重增长状况及体重增长影响因素分析[J].中国儿童保健杂志,2009,17(5):544-546.

[3]吴小红,王保西,王茂贵.胎儿消化道Caja间质细胞超微结构研究[J].实用儿科临床杂志,2005,20(7):672-673.

[4]Ben XM.Nutritional management of newborn infants:practical guidelines[J].World J Gastroenterol,2008,14(40):6133-6139.

[5]中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组.早产/低出生体重儿喂养建议[J].中华儿科杂志,2009,47(7):508-510.

[6]董梅,王丹华,丁国芳,等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察[J].中华儿科杂志,2003,41(2):87-90.

[7]王莹,蔡威,汤庆娅,等.极低出生体重儿肠外营养相关胆汁淤积危险因素分析[J].中华围产医学杂志,2007,10(3)：170-173.

[8]Merritt RJ.Cholestasis Associated with Total Parenteral Nutrition[J].Pediatr Castroenterol Nutr,1986,5(1):9-22.

[9]Baserga MC,Sola A.Intrauterine growth restriction impacts toierance to totaiparenteral nutrition in extremely low birth weight infants[J].Perinatol,2004,24(4):476-481.