“心肝同治”在心律失常辨治中的体会

赵刘乐

湖南中医药大学，湖南长沙 410007

心律失常属中医“心悸”范畴，是以自觉心中激动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。近年来，很多医家都致力于对其辨治的探究，“心肝同病”理论则拓展了临床辨治本病的思路，为心律失常的诊断与治疗提供了更为丰富的理论依据，有利于临床诊疗水平的提高。

1 “心肝同病”之理论来源及含义

1.1 从五行论述心肝之母子关系

肝为心之母，肝属木，心属火。《素问·阴阳应象大论》[1]言“肝生筋，筋生心”，“筋生心”，乃“木生火也”，即肝生心也。又曰：“其在天为玄，在人为道，在地为化；化生五味，道生智，玄生神。神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝……南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血……在体为脉，在藏为心”，肝生心，而心生血、主血脉，故可知肝木能通过生心火而生血脉，其间还有相互资生、相互协同的含义。倘若这种关系失去制约，则会出现“母病及子”、“子病犯母”的病理反应。

1.2 从经络论述心肝之精气相通

根据《灵枢·经脉》中有关心经与肝经循行部位的论述，可见足厥阴肝经与手少阴心经及其络脉、经别、经筋在“膻中”、“肺”、“心中”、“心系”、“乳”、“腋”、“胁”、“目系”、“舌本”等诸多部位有交互贯通。又《灵枢·经别》云：“足少阳之正，合于厥阴，别者入季胁之间、循胸里属胆，散之肝，上贯心。”《医贯》[2]云：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心”，《医宗必读》云：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺。”可知足厥阴经还可通过奇经八脉（督脉和冲脉）之气通于心。因此，肝与心精气相通，生理上通过经络而相互联系，病理上通过经络相互传变。

1.3 从生理功能论述心肝之相互济生

1.3.1 肝的疏泄、藏血功能相互协调是心主血脉的根本保证

《血证论·脏腑病机论》[3]中所言的：“木之性主乎疏泄”，“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。可见肝疏泄功能正常，则气机调畅，血脉通利，血液顺脉道流动而不外溢，所有脏腑器官得以滋养而活动正常协调；若肝失疏泄，气机不调，血脉不畅，则诸脏腑濡养乏源。又《薛氏医案》言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。因此肝为气血调节之枢，肝气条达，疏泄有度可保持心脉通畅，气血和调。《素问·五脏生成篇》曰“肝藏血”，王冰注：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”由此可见，肝具有藏血功能，以供机体各部分活动之需，此其一；其二，肝藏之血非仅藏在肝本脏，而是具有贮血功能的器官及其所藏之血由肝木调控。心之行血功能正常，则血运正常，肝有所藏；若肝不藏血，则心无所主，血液的运行必致失常。

1.3.2 心藏神和肝藏魂息息相通 《素问·宣明五气篇》说：“心藏神、肝藏魂”，《类经》说“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志。故忧动心则肺应……怒动于心则肝应……此所以五志唯心使也”。由此可见，五脏在神志上是息息相关的。而《灵枢·本神》中云：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神。”《类经》中云“神藏于心，故心静则神清；魂随呼神，故神昏则魂荡。”因此“神”和“魂”之间相互依存，均赖血养，共同行主宰“七情”，以行“神”志。

2 “心肝同病”在心律失常辨治中的应用

2.1 辨证中的体会

心律失常病位在心,但与肝有密切关系，肝气郁结是根本原因。“气者，人之根本也。”所谓“阴阳之所以升降者，血脉之所以流行者，营卫之所以运转者，五脏六腑之所以相参相成者，皆气也。”气顺方能百脉畅通，脏腑运化正常。正如《杂病广要·惊悸》[4]云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以又从肝胆出治也。”若情志不宁、七情内伤、郁怒伤肝、肝气郁结、郁而化火，或肝阴亏虚、肝火旺盛、炼液成痰、痰浊阻滞气机、气血运行受阻，久可致瘀，痰瘀互结而发心悸；肝气不疏，脏腑功能失调，气血生成不足，心失所养，加重心悸。

心悸不外乎虚实两类：虚则气血阴阳亏虚，实则气滞、血瘀、痰浊、水饮。从表面看，七证各有侧重，病机也各不相同，然究其根本，均可与肝病密切相关。肝郁则疏泄失常，气机不利，最常出现的即为气滞，气机郁滞、血脉不畅而成瘀，故临床最常见气滞血瘀证；气郁日久化火，炼液成痰，痰蒙心窍，而发为痰浊湿阻证；气不行津，津液内停，饮邪上逆，而发为水饮凌心证；肝为气血调节之枢，肝失疏泄，气机不调，血脉不畅,则诸脏腑濡养乏源，导致脾失健运，气血生化乏源，在心，心气不足，则发为心胆气虚证；气不生血，心血不足，则发为心血亏虚证；气郁化火，耗伤津液，心阴不足，而发为阴虚火旺证；久病气血亏虚，心失温阳，则发为心阳不振证。由此可见，心悸虽有以上七型，然各型间相互联系，在七型中均与肝有着千丝万缕的联系，肝脏功能正常与否，直接影响着心系疾患的变化，因此，要注重“心肝同治”之理论的运用。

2.2 治疗中的体会

《石室秘录》[5]偏治法云：“然则宜治心包络，何以责之肝也。肝属木，心包络属火，肝木生心火，治肝木之寒，则心火有养而心包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心火之余必能来生包络，故不必救包络而必先救肝。肝木得寒则涩而不舒，散肝中之邪即所以散包络之邪也”。《明医杂著·医论》[6]所载：“凡心脏得病，必先调其肝、肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说。朱丹溪曾云：“为善治痰者,不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”正如越鞠丸所示方中没有一味治痰之药，因为气郁则升降不行，运化失常，可导致血、痰、火、湿、食诸郁。行气解郁，使气机通畅，则诸郁自解。气郁则湿聚痰生，若气机流畅，五郁得除，痰郁随之而解，故方中不另加药。由此可见，心病应从肝而治，肝之疏泄功能正常，气行则血脉通畅，痰瘀自消，心悸得解。在用药中，善用入肝经的药物，如柴胡、香附、川芎、丹参等，王武军[7]以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不稳定型心绞痛合并室性期前收缩65例，与稳心颗粒治疗的对照组比较，总有效率分别为89.23%、71.43%。孙庆财等[8]用柴胡陷胸汤加减治疗快速性室上性心律失常60例，总有效率96.7%。戴晓明等[9]研究证实柴胡有降脂和减慢心率等作用。由此可见，治疗心悸应从肝论治，心肝同治，治宜疏肝理气，调和气血，以达宁心定悸之功效。

3 结语

心律失常病位虽在心，但与肝密切相关。心肝关系从五行、从经络、从气血神志方面均关系密切，心与肝位置毗邻，经络相连，五行相关，生理病理相关，在神志方面也密不可分。若喜怒不节，怒则伤肝，则引发气机阻滞，五脏之道不畅，致五脏失和，气化功能不全，气血循环不利，津液循行受阻，气不行血则成瘀，气不布津则成痰，生瘀生痰，痰瘀互阻，结于心脉，此即“心肝同治”理论。因此，治疗上“从肝治心”、“心肝双治”，充分发挥中医整体观念和辨证论治的理论优势，不拘泥于单一疾病，而是综合考虑，实现“异病同治，同病异治”，以收到满意的治疗效果，为临床治疗本病开创了新的思路。

[1](上古）阙名著.黄帝内经[M].呼和浩特:内蒙古人民出版社,2006:156-163.

[2](明)赵献可.医贯[M].北京:学苑出版社,1996:1-17.

[3]唐容川.血证论[M].北京:人民军医出版社,2007:124-125.

[4](日)丹波元坚.杂病广要[M].北京:人民卫生出版社,1965:433-447.

[5]王树芬.石室秘录[M].北京:人民卫生出版社,2006:31-40.

[6](明)王纶(撰),(明)薛己(注).明医杂著[M].北京：人民卫生出版社,2007:35-37.

[7]王武军.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不稳定型心绞痛合并室性期前收缩65 例疗效观察[J].新中医，2008，40(3):49-50.

[8]孙庆财,李印珊.柴胡陷胸汤加减治疗快速性室上性心律失常60例[J].中国社区医师,2007,9(16):91.

[9]戴晓明,武晓群.参附柴胡注射液对肾缺血再灌注损伤的影响[J].江苏中医,1998,19(2):46-47.