昏迷患者气管切开继发肺部感染的相关因素分析及护理对策

李春会

河南省驻马店市第一人民医院，河南驻马店 463000

昏迷患者由于呼吸中枢改变而引起呼吸困难，或因多种原因发生气道梗阻的患者，在行气管切开术后，大多数病情危重，并存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽减弱，甚至消失。自行排痰障碍，细菌极易通过气管切口侵入呼吸道，引起肺部感染。气管切开患者肺部感染系医院内获得感染最常见的疾病之一，在气管切开患者中的发生率较高[1-2]。为了探讨肺部感染的相关因素及护理对策，笔者对2006年6月～2009年6月收集的96例气管切开患者进行了调查分析，并针对肺部感染的易患因素，探讨相对应的护理对策，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

本组气管切开患者96例，男62例，女34例；年龄11～76岁，平均47岁。机械通气时间4～33 d，平均17.5 d。本组96例气管切开患者继发肺部感染者75例，其中男51例，女24例。肺部感染的诊断符合2001年制订的院内获得性支气管-肺部感染标准。

1.2 方法

1.2.1 临床观察 对气管切开后的患者进行严密观察，观察患者的体温、呼吸、脉搏、呼吸道通畅与否，分泌物的颜色、气味、量的情况，观察肺部有无干湿啰音、痰鸣音等。

1.2.2 主要护理措施 包括严密控制与呼吸道传染病患者接触、加强基础护理、严格执行消毒隔离和无菌操作，合理吸痰和雾化吸入，适时应用抗生素和人工气道的更换等[3-4]。

1.2.3 病原学检测 呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验。

2 结果

2.1 肺部感染发生率

96例气管切开患者发生肺部感染者75例，诊断肺部感染实际上多数与气管、支气管感染并存，感染发生率为78.13%，气管切开的时间愈长，感染率愈高。在75例肺部感染患者中，3例因严重的颅脑损伤抢救无效死亡，2例因严重的不易控制的肺部感染而死亡，年龄均大于65岁，并有长期吸烟、饮酒史，其余患者均治愈或好转出院。

2.2 肺部感染病原菌

经临床观察分析，致肺部感染的病原菌最多的是肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。

2.3 相关因素分析

气管切开患者通常具有1种以上致肺部感染的易患因素。本组临床资料显示，气管切开的肺部感染与下列因素相关：年龄≥60岁的体质较差者，机械通气时间持续时间为7 d，有长期吸烟、饮酒史者；不注意定时翻身，长时间仰卧位；湿化次数减少者，雾化吸入每日少于2次，频繁吸痰每日多于8次者。

3 护理对策

3.1 强化消毒隔离

严格控制与呼吸道传染病患者接触，做好严密的消毒隔离，防止交叉感染。加强气管切开患者病区管理，做到操作时要洗手，戴口罩，减少非医务人员流动；加强病区清洁，消毒，定期开窗通风。紫外线消毒每日2次，物体表面，地面用有效氯含量为500 mg/L的消毒液每天擦拭2～3次，使病房空气菌落数≤200 cfu/m3。拖把固定使用，用后洗净悬挂，患者出院后做最终末消毒处理。

3.2 严格执行无菌操作

气管切开患者的医疗操作应严格无菌。气管切开后，每日消毒更换，湿化液每日新鲜配制使用，吸痰管使用无菌的一次性吸痰管，正确掌握吸痰技术[3-4]。吸痰时先吸气管套管内痰液，再吸口鼻，冲洗吸痰管的无菌生理盐水应分别放置并及时更换，一般每4小时更换一次，吸痰管不得重复使用。加强雾化吸入药液的无菌配制，并对雾化器定时消毒，防止交叉感染。

3.3 加强基础护理

根据病情常变换体，采取半卧位、低半卧位、侧卧位等。加强翻身拍背每1～2小时1次，口腔护理每日不少于2次。

3.4 合理吸痰和雾化吸入

肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加，因此应适时吸痰。吸痰时动作应轻柔，吸痰达到一定深度，应一边轻轻旋转，一边慢慢地退出进行吸引，切忌上下抽吸，每次吸痰过程中时间不宜超过15 s。雾化吸入也要适时进行，如分泌物黏稠，黄绿色，不易咳出时。在治疗时加用相应抗生素和支气管解痉剂，无特殊情况下每天不超过2次，还应尽早进行细菌培养，药敏试验，为提高痰培养阳性率，留痰时无菌操作、准、快。

3.5 加强气道湿化

我们常规用生理盐水50 ml加庆大霉素针40万U加α-糜蛋白酶25 mg，气道湿化方法：吸痰前冲洗，用湿化液5 ml注入气管内，数秒后，进行常规吸痰，吸痰后，用湿化液2 ml滴入气管内，用无菌纱布覆盖，并用生理盐水浸湿以保持湿润[5-6]。

3.6 抗生素的应用

有些患者除了全身应用抗生素，也可采取气管内注药来控制感染。气管内给药一般在吸痰后进行，且每次药量不宜超过2 ml，注药也可根据肺炎等不同感染部位采取适宜的体位，这样药物一般容易达到肺内，起到更好地控制肺部感染的作用。

3.7 人工气道的更换

临床证明，一次性气管切开置管时间为5～7 d。也有研究认为在气管切开窦口无感染、无梗阻，且功能正常的情况下，无需更换，若出现部分梗阻，应立即更换。

4 讨论

昏迷患者气管切开存在多方面和易患因素：①由于气管切开使气管与外界直接相通，在易患因素存在的情况下，细菌很容易进入并留存在下呼吸道引起感染；②由于人工气道的建立，破坏了呼吸道的解剖功能，声门与气囊之间形成一死腔，常有大量的分泌物潴留于此，形成隐匿病灶；③人工气道建立后，呼吸道失去了保持生理湿化的屏障，呼吸道内水分从气管切开口处不断大量丧失。从而使呼吸道分泌物水分丢失增加，分泌物黏稠不易排出，而使呼吸道感染的防御功能低下，还可使肺表面活性物质遭到破坏而导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧和局部痰症，可见对于应用人工气道的患者有效的气道湿化极其重要；④频繁吸痰则增加了导管对局部气管的刺激和损伤，增加细菌侵入下呼吸道的机会；⑤雾化吸入过频增加肺部感染则因雾化器装置本身可能带菌，或者过频使用，消毒不严格，易引起交叉感染，或治疗过程中受到室内污染，口腔分泌物进入下呼吸道引起感染。可见，对气管切开患者加强护理是很重要的。

[1]中华结核与呼吸杂志编委会.医院内获得性支气管——肺感染诊断标准[J].中华呼吸与结核杂志,1990,13(6):3.

[2]单红卫,景炳文,李萍,等.ICU中气管切开后继发肺部感染[J].中国危重病急救医学,1992,2(3):79-80.

[3]陈钦,朱光发,郭海英,等.呼吸机相关肺炎的临床分析[J].世界感染杂志,2001,1(4):338-340.

[4]解海霞,王辉.脑外伤气管切开患者继发肺部感染的相关因素分析及护理的对策[J].世界感染杂志,2002,2(5):377-379.

[5]陈立前.昏迷患者气管切开术后如何预防肺部感染[J].当代护士:综合版,1995,10(6):41-42.

[6]郑佳坤,赖素勇,陈默蕊,等.气管切开术后继发肺部感染分析[J].中华医院感染学杂志,2002,6(8):98-99.