磁共振子宫输卵管造影在女性不孕症诊断中的临床应用

赵 娜，牛金亮，王仙萍，王永红

1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学第二医院影像科，山西太原 030013；3.山西省妇幼保健院妇产科，山西太原 030013；4.山西医科大学第二医院妇产科，山西太原 030013

随着不孕症的发生率增加，不孕症的诊断越来越被重视，而由输卵管原因引起的不孕比率较高[1]，如何正确诊断输卵管不孕及其严重程度一直是学者探讨与探索的问题。而影像学方法在女性不孕症诊断中尤为重要。输卵管检查常用的影像检查方法有子宫输卵管造影术（HSG），输卵管声学造影术（HSSG）。传统X线HSG有电离辐射，育龄期妇女应避免做此检查，且不易发现子宫腔内及管腔外病变[2]。HSSG因其受检查医生的操作技巧影响，图像可重复性不高，不少病变定性有一定困难[3]，其推广应用受到限制。MRI能清楚显示宫腔、黏膜、肌层、卵巢的情况及输卵管通畅性[4]，在研究女性不孕症方面显得越来越重要[5]。本文搜集26例行MR-HSG的病例资料，旨在探讨该影像检查技术对女性不孕症的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，年龄23~42岁，平均28.5岁，婚后不孕2~13年不等，其中原发不孕9例 （34.6%），继发不孕17例（65.4%）。临床表现除不孕症状外，多数患者有阴道分泌物异常、下腹胀痛、痛经等盆腔炎病史，实验室检查雌激素、孕激素均属正常，且男方无生育障碍。全部病例在月经干净后3~7 d，经患者签署MRI知情同意书后方可进行。所有患者在参与本研究之前未进行传统X线HSG检查。

1.2 MRI扫描设备与对比剂

采用GE1.5T高场Signa HDx磁共振扫描仪，使用“8”通道体部线圈。对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）注射液：20 ml（9.38 g）国药准字 H1096004。

1.3 扫描序列

常规平扫需根据病变和扫描部位，分别选择轴、冠或矢状位T1WI、T2WI序列扫描；增强后选择轴、冠或矢状位进行压脂T1WI序列检查。

1.4 检查方法

在无菌条件下由经验丰富的妇产科医生对患者进行球囊双腔管子宫插管后，再进入MR室检查。常规MR平扫后，经球囊双腔管以0.25 ml/s（1 ml/4 s）的速度向宫腔内注射20 ml钆喷酸葡胺注射液，同时采用TRICKS技术连续成像，对宫腔及输卵管进行MR-HSG检查，得到5个连续的压脂梯度回波序列图像。紧接着用20 ml生理盐水冲洗，以减少对比剂的残留。由两位有经验的MR诊断医生分析造影图像的质量及病变显示情况。

2 结果

23例患者成功接受MR-HSG检查，其中，子宫内膜异位2例，表现为与子宫后方、直肠后壁粘连，两侧卵巢的单房或多发性不均囊性肿块，境界不清；T1WI、T2WI均呈高信号，增强扫描轻度强化。多囊卵巢4例，卵巢呈单或双侧串状囊性改变，囊壁薄、均匀，边缘光滑，无分房结构，与周围组织分界清楚，也可为多房结构，囊壁不均，有结节状突起；T2WI呈高信号，增强扫描囊壁有强化。子宫肌瘤1例，子宫体增大，不能与邻近子宫肌层区别；T2WI呈低信号，T1WI呈等信号，增强扫描病灶中度强化。子宫先天性畸形5例（单角子宫2例、双角子宫1例、纵隔子宫2例），子宫失去原有子宫倒三角形态，宫腔充盈缺损，显示相应图像。子宫、输卵管正常者11例，子宫为正常倒三角形、全部显影，双侧输卵管显影至伞端并迅速向盆腔内弥散；单侧输卵管阻塞者5例，单侧输卵管显影，盆腔内有对比剂渗出。双侧输卵管阻塞者7例，仅见部分输卵管显影或完全未显影或显影完全但未见对比剂溢至盆腔。输卵管阻塞者在腹腔镜下得到证实。

3 讨论

磁共振成像（MRI）由于其高软组织分辨率、多参数成像、多方位断层和无辐射，在不孕症女性生殖道方面的检查明显优于传统X线子宫输卵管造影[4]。朱姬莹等研究发现：MRI图像显示多囊卵巢，传统X线HSG却无法显示；MRI显示肌层内肌瘤，传统X线检查只提示宫腔充盈缺损[6]。卵巢组织生殖细胞对辐射非常敏感，MR-HSG较传统X线HSG避免了电离照射，检查后短期内无需避孕。

自TRICKS概念由Korosec等[7]于1996年首先提出并成功应用于临床以来，关于TRICKS序列研究的国内外论著已有较多报道。曲华丽等[8]研究表明TRICKS技术是一种新的、有效的腹部至下肢血管成像方法，具有重要的诊断价值。Sadowski等[9]研究发现，用TRICKS序列的MR-HSG以其多方位采集、图像和时间分辨率高的优势，能动态显示输卵管开放情况，可评价女性不孕。并且，相比传统X线HSG，MRHSG增加了输卵管通畅的数量。17例患者中的6例MRHSG表现为输卵管通畅，传统X线HSG仅表现为输卵管阻塞，考虑可能是MR-HSG对少量造影剂的流出更敏感，固有的造影剂较好。本研究将Gd-DTPA注射液作为对比剂，与其黏度低、流动性好，能充分显示宫腔、输卵管细微结构，短期内即可观察对比剂弥散情况有关，对患者也安全[10]。为得到更直观清晰的图像，本文使用TRICKS技术进行MR-HSG应用研究，于宫腔内注射对比剂，充盈子宫和输卵管后多次行冠状位成像，连续动态扫描观察宫腔、输卵管形态，以及盆腔内对比剂弥散情况，且根据需要给予横轴位及其他方位予以成像，能观察宫腔和输卵管的通畅情况。本研究2例显示双侧输卵管膨胀是由于输卵管远端梗阻，腹腔镜下诊断为输卵管积水。1例拒绝做腹腔镜和传统X线HSG检查，故该患者的输卵管通畅情况无法得到证实。

导管定位在所有患者中是可行的，患者在经子宫颈插入导管的过程中无并发症发生[11]。本资料1例导管不能完全经子宫颈进入子宫腔，注入对比剂时滑落，即没有得到相关诊断结果。1例因痛觉过敏及不舒适使导管无法插入未完成最初动态显像，无法完成整个检查，该患者顺利完成传统X线HSG检查。1例输卵管通畅情况因检查快结束时导管的脱出而无法显示。

综上所述，宫颈管插入术和宫腔内注入对比剂进行MR-HSG是可行的，伴随MRI设备价格不断下降，普及率不断提高，病变诊断理论不断成熟，扫描时间显著缩短，时间分辨率提高，将推动MR-HSG技术进一步发展[9]。MR-HSG在女性不孕应用前景会更广泛而深入，为临床诊治提供更多影像学信息，成为一种新型准确的检查方法。

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