以问题为基础教学法在神经病学教学查房中的运用及体会

张 巍，李柱一，苗建亭，林 宏，宿长军

(第四军医大学唐都医院神经内科，陕西 西安 710038)

以问题为基础教学法在神经病学教学查房中的运用及体会

张 巍，李柱一，苗建亭，林 宏，宿长军

(第四军医大学唐都医院神经内科，陕西 西安 710038)

传统的教学查房是神经病学培训和提高的重要手段，以问题为基础的教学法则是新兴的教学模式。通过长期的神经病学教学实践工作，逐步将新的教学理念与传统的教学手段有机地结合起来，可取得良好的教学效果。

以问题为基础教学;神经病学;教学查房

神经病学是属于内科学范畴的一门亚专科，和其他临床专业一样，传统的教学查房既是神经内科日常临床工作的组成部分，更是神经病学培训和提高的重要手段。随着知识体系的不断更新，教学理念日益发展，新的教学模式日趋完善，以问题为基础教学法(problem-based learning，PBL)通过长期的实践逐步得到了广泛应用和普遍认可。这是一种产生于上世纪60年代后期，以学习者为中心、基于问题的教学方法，它有利于培养学习者分析问题、解决问题、独立思考和逻辑思维等能力。如何将全新的教学理念与传统的教学手段有机地结合起来，提高神经病学临床教学查房的效率和质量，是我们不断探索的课题。近几年来，我们在传统神经病学教学查房中，针对不同层次学习者设计和运用PBL教学法，取得了良好的教学效果，积累了一定的经验和体会。

1 神经病学教学查房中传统教学法和PBL教学法的特点

现代教学理论把知识体系看作是一个由各个知识点组成的复杂网络结构系统，从某种意义上讲，传统教学法和PBL教学法的根本区别就在于如何建构这样的知识网络。传统临床教学查房中讲授式教学法的基本思维模式是自下而上的，首先学习者必须先掌握属于下位概念的各个基本知识点，然后才能在此基础上，将这些知识点贯穿成面，形成某些上位概念，最终构成一个相对封闭和完整的知识网络结构。其理论基础是所谓的“行为主义学习理论”，即把各个知识点的形成看作是刺激反应之间形成的联系，而学习过程则是一系列刺激反应的积累，因此学习者必须遵从由低到高的学习法则，也只有在掌握众多知识点以后，才能进一步构建知识网络结构，并且这种构成过程是相对固定、封闭和机械的。而临床教学查房中PBL教学法的基本思维模式是自上而下的，首先学习者提出一个涉及上位概念的具体问题，然后围绕这个具体问题搜集资料，这一过程在某种程度上就相当于传统教学中知识点的学习，其差别在于其中包含了学习者主动求知的过程。其理论基础是所谓的“建构主义学习理论”，即学习过程是学习者主动根据先前的认知结构有选择性地知觉外在信息，建构自己的知识体系，而非简单、机械、被动地接受信息。也就是说，从理论上讲学习者可以从知识体系网络结构的任何一点开始学习，而不必从所谓的下位概念开始摸索，这种构成模式是相对变化、开放和灵活的［1］。

与传统临床教学查房中讲授式教学法相比，PBL教学法无疑具有很多优势，如更符合医学学习规律、更接近实际临床诊疗思路、更有助于培养发现和解决问题的能力等。但这并不意味着临床教学查房中传统教学方法一无是处，事实上传统教学模式在促进学生对知识的系统掌握方面具有更好的效果［2］。因此，在神经病学教学查房中将两种教学方法的优势有机的结合，必然有助于提高学习效率，提升教学效果。

2 神经病学教学查房中PBL教学方法的运用

尽管PBL教学方法的核心问题是基于问题的学习过程，但从其出现至今仍然没有形成一个普遍接受的定义和所谓的固定形式，这种情况无疑增加了PBL教学法在实际运用中的复杂性，但也在一定程度上赋予其更多的创造性和灵活性［3］。因此，在把握教学核心指导思想的基础上，在神经病学教学查房中有必要针对不同教学目标、不同层次的学习者制定和实施相应的PBL教学方案。

2.1 针对临床见习、实习学生运用PBL教学法

神经病学见习、实习的主要教学目标是使学生初步掌握神经内科常见病和多发病的诊治知识，初步培养学生灵活运用所学知识解决神经内科疾病定位、定性问题的能力。根据这一教学目标，我们组建PBL学习小组，以常见病、多发病(如脑梗死、脑出血、急性脊髓炎和吉兰-巴雷综合征等疾病)的患者为主要研究对象，由高年资主治医师负责组织多次教学查房。

以神经内科常见的“脑梗死”临床教学为例，首先在带教老师的指导下，由学生对于新发拟诊脑梗死的患者自行完成病史询问、神经病学体格检查等前期准备过程，并经充分讨论后进行相应的补充完善。在此基础上进行第一次小组讨论，提出相应的神经病学定位及定性诊断、鉴别诊断及其依据，拟定进一步的检查和治疗方案。根据病史及查体，初步判断是脑梗死还是脑出血，病变的部位在脑干、基底节区还是皮层。讨论后可组织学生再次接触患者，补充和纠正病史及查体中的遗漏和错误，并由教师加以点评和讲解。在此过程中，教学查房的组织者应鼓励学生提出自己的不同见解，并将其归纳总结为一些具体的神经解剖、神经生理、神经病理等问题分配给每个学生作为自学内容，以期通过各种资源探寻这些问题的答案。在经过一段时间的临床观察之后，待患者的诊断和治疗有了明确的结论时，可适时组织进一步讨论。在此过程中，由学生自行总结患者入院时的症状、体征，入院后的各项检查、治疗，全面地梳理疾病的发展过程，交流各自的自学心得，解答所负责的问题，阐述对疾病的临床分析思路。最后由教学查房组织者对该患者所涉及的临床和相应基础问题进行归纳总结，并对每个学生的学习过程进行点评。通过这种主动性的学习方式，一方面让学生初步尝试和体验临床诊疗的过程，另一方面展示神经病学临床思维的独特魅力，吸引更多的年轻医师投身于神经病学事业［4］。

2.2 针对进修医师、青年医师运用PBL教学法

进修医师通常是经过了一定时期的临床实践，为求进一步提高神经病学专科诊疗水平而来上级教学医院进修的。他们大多来自基层医院，大内科的临床经验较为丰富，但神经内科专科水平有所欠缺，思维模式相对较为固定和单一，拘泥于单纯的经验医学范畴。神经内科青年医师是科室工作和发展的中坚力量，他们理论知识相对扎实，但缺乏临床实践，没有形成固有的思维模式，有很大的潜力［5］。日常的医疗活动中，由主治医师分管3-5名进修医师或青年医师，这实际上就类似于一个PBL小组，除了日常查房中就常见神经系统疾病的基础知识有针对性的进行系统讲解和布置学习任务外，更多的应该以某种症状体征为教学线索，而相应的临床教学查房则由高级职称医师组织实施，以神经内科疑难病和危重病为主要教学内容。

以神经病学中的“行走不稳”症状为例，主管医师在接诊后完成初步的询问病史、查体等工作，在首次主治医师查房即PBL组内讨论时，由主管医师加以汇报和初步分析。由组织者引导将主诉症状转化分解为相应的临床体征，如“异常步态、共济失调”等，并进一步讨论属于何种性质的异常步态或共济失调，如痉挛步态、跨阈步态、宽基步态等，深感觉性共济失调、小脑性共济失调等。再以此为切入点，结合患者临床实际加以鉴别和补充。如考虑宽基步态及小脑性共济失调，需补充相应的体检内容和辅助检查项目。并在此基础上提出疾病定位、定性诊断、鉴别诊断和治疗措施，罗列相关的肯定及否定依据，提出自己认为该病例中病史搜集和查体中存在的疑难问题。待辅助检查完善后再进行第二次PBL组内讨论，如患者除共济失调外还具有吟诗样语言、反击征阳性、肌张力减低等小脑体征，并且头颅影像学提示小脑萎缩，可以此为根据提出相应的疾病诊断和鉴别诊断，如原发性小脑萎缩、多系统萎缩、酒精中毒性小脑萎缩等，引导医师再次提出相关的肯定及否定依据，完成上述工作后可以提交由高级职称医师组织实施的教学查房。在更大范围的教学查房也就是第三次PBL讨论时，由高级职称医师进行点评，重点突出神经病学诊断思路中存在的难点和疑点问题，并就疾病相关的某一专题进行详细的讲解。如该患者还具有饮水呛咳、吞咽困难、言语不清等症状，查体出现咽反射减弱，相应的病理反射时，即使头颅影像学没有明确的脑干病变，其诊断也应该修正为“橄榄-桥脑-小脑萎缩(OPCA)”。同时，对于青年医师还要求其查阅相关神经系统疾病的研究进展，并在下次临床讨论前以读书汇报的形式加以讲解。通过这种教学模式，在掌握神经内科常规诊疗原则的基础上，以临床症状和体征为切入点，将不同疾病的共性和个性加以梳理和鉴别，运用PBL方法训练正确的神经病学临床思维，锻炼临床工作中发现问题、分析问题、解决问题和总结问题的能力。

3 神经病学教学查房中PBL教学方法运用的体会

传统的神经病学教学查房是培养和锻炼神经病学临床医师的重要途径和手段，在这种固有模式之中加入新的指导思想、方法和理念，极大丰富了教学查房的内涵和外延，通过我们的初步尝试，也逐渐积累了一定的经验和体会。

3.1 教学查房中注重突出神经病学特点

神经病学与内科其他专业相比有着非常明显的区别，其研究对象是由非同源性成分组成的神经系统，解剖结构中包括脑、脊髓、周围神经和肌肉组织等，各个组成部分相互联系，不同解剖结构病损所导致的临床症状错综复杂，除了病史采集和临床症状之外，完成准确、全面、细致的神经系统查体更为复杂。完整而客观的神经病学诊断包括定位和定性两个方面，前者决定病变部位，而后者则决定病变性质［6］。因此在临床教学查房中需要示范和培养标准化的问诊、查体及分析程序，突出具有神经病学特点的诊断流程，使学习者自觉养成相对固定的工作模式，避免因诊断程序问题而出现不必要的疏漏。

3.2 教学查房中兼顾不同层次学习者

参加临床神经病学学习的学生包括见习、实习学生，进修医师和初级神经专科医师，其学习工作背景、教学目标各不相同，虽然都使用PBL教学法，但教学方案应当有所区别和侧重。其中见习、实习学生应当注重入门教育培养，建立感性认识，并初步掌握神经系统常见病、多发病的诊疗思路。而对于进修医师和初级神经专科医师则不仅要培养神经病学专科诊断思路，更为重要的是要强调在临床实践中反复应用，形成相对固定的流程，同时兼顾诊断思路的灵活性和创造性，使其在日常工作中善于发现问题、分析问题、解决问题，并能及时地总结问题，进入自我学习、自我发展的良性轨道。

3.3 教学查房中体现临床思维训练

神经科临床医师在完成包括病史采集和体格检查的临床接诊后，得到的最初判断可能就决定了进一步开展辅助检查的方向和内容。即便如此，辅助检查结果还需通过仔细提炼和认真推敲，最终的诊断要充分结合临床实际情况而定。因此，尽管临床检验技术日新月异，但对于神经科医师来说，更为可靠地诊断来源于他们的眼睛、耳朵、双手和头脑的所见、所听、所感和所思。在这其中能够把各个具体临床证据有效串联在一起的线索就是合理、准确的临床思维［7］。教学查房中应该体现出这种过程，而不应拘泥于简单的结论。通过高级职称医师的点评，指出重点、难点和疑点问题所在，提高临床医师驾驭和决策复杂问题的能力。

3.4 教学查房中强调知识更新

神经科学是不断深入发展的，神经病学临床思维并非是一成不变的，其广度和深度也必将随之拓展，这就要求各个层次医师的知识体系和临床思维能力也须与时俱进、不断完善。在临床查房中既要鼓励年轻医师大胆提出自己的观点，评述相关新的研究进展，并在总结中加以深化，还要注意引导正确的临床思维过程，强调基础理论与临床实践、工作经验与逻辑推理的有机结合，使教学查房真正成为更新医疗知识、促进思想交流、培养临床素质、提高业务水平的良好平台。

［1］陈琦，刘儒德.当代教育心理学［M］.北京:北京师范大学出版社，2000:79-97

［2］张英爽，沈扬，樊东升.以问题为基础学习教学方法在神经病学教学中应用的思考［J］.中华医学教育杂志，2008，28(4):69-70

［3］Gijbel D，Dochy F，Van Den Bosache P，et a1.Effects of problembased learning:a meta-analysis from the angle of assessment［J］.Rev Edu Res，2005，75(1):27-61

［4］苗建亭，林宏，刘煜，等.PBL教学法在神经内科临床实习教学中的应用及体会［J］.中华现代教育，2007，2(6):32-33

［5］刘煜，苗建亭，林宏.“阶段性评估”结合“PBL教学法”在神经内科进修医师教学中的应用体会［J］.中华现代教育，2010，48(4):26-28

［6］Mc Parland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of prolem-based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry［J］.Med Educ 2004，38(3):859-867

［7］张巍，李柱一，苗建亭，等.神经病学教学中临床思维的培养和体会［J］.中华现代教育，2010，48(4):39-41

Application and our understanding of problem-based learning in neurological teaching rounds

Zhang Wei，Li Zhuyi，Miao Jianting，Lin Hong，Su Changjun
(Department of Neurology，Tangdu Hospital of Fourth Military Medial University，Xi＇an 710038，China)

The traditional teaching rounds are an important method of neurological education and clinical skill improvement，while problem-based learning(PBL)is a very new education model.Through our long-term neurological education practice，the traditional education method of teaching rounds and the new concept of PBL have been gradually combined and good teaching results have been obtained.

problem-based learning;neurology;teaching round

G642.0

A

1004-5287(2011)02-0196-03

2010-07-18

张巍(1976-)，男，河北定州人，主治医师，讲师，医学博士，主要研究方向:老年性痴呆的临床及基础研究。