心脏体格检查模拟教学现状及发展对策

马国添，姜海行，巫相宏

广西医科大学第一附属医院诊断学教研室，南宁530021

医学模拟教育是指利用模拟技术创设出模拟患者和临床场景，以代替真实患者进行临床教学和实践的教育方法［1］。在我国当前的医疗及高等教育现状下，心脏体格检查模拟教学起到重要作用。首先，随着患者维权意识的增强，传统的床旁教学模式很可能被患者拒绝。其次，因为高校扩招，医学生迅速增多而病床没有相应增长，导致临床教学资源不足。同时，经过传统的床旁心脏体格检查教学，医学生在发现心脏听诊阳性体征方面进步不大，有必要引入模拟教学［2］。因此，对我国目前心脏体格检查模拟教学现状做一总结，并提出完善及发展心脏体格检查模拟教学的对策，有着现实意义。

1 心脏体格检查模拟教学开展现状

1．1 心脏体格检查模拟教学的技术现状

心脏体格检查模拟教学要取得良好的教学效果，首先取决于模拟技术的发展，必须使用的教具就是心肺电脑模拟人。目前挪威Laerdal公司的Harvey心肺电脑模拟人及日本岛津公司的心脏病模拟人“K”Plus性能较好。国内的产品，虽能满足教学需要，但仿真度及功能上稍差一些。例如:营口巨成公司的心肺检查电子标准化病人，可以进行心脏触诊、听诊，可提供典型的80名心脏病人体征。天津市天堰公司生产的心肺听诊仿真电子标准化病人可满足听诊的需要。我国的教学医院主要使用国产心肺电脑模拟人。但是，心肺电脑模拟人提供的体征略显夸张，与临床实践接触的体征有一定差距，尚须研发更高仿真度的心肺电脑模拟人。

1．2 心脏体格检查模拟教学的管理现状

近10年来，我国各高等院校或其附属医院纷纷成立以模拟医学教学为主要组成部分的“临床技能实验教学中心”、“临床技能学习中心”、“临床技能实验教学示范中心”等机构。其在心脏体格检查模拟教学方面的差距，不在于仪器设备，而是在于各中心的教学管理水平参差不齐。应用水平和教学效果与如此大投入的硬件建设间有着较大差距，表现为购置和建设缺乏规划性，对于硬件建设与教学目的的一致性及与教学内容的协调性均重视不够［3］。教学管理的主要内容是建立独立的实践教学体系，包括［4］:①制定实践教学计划、实践教学大纲、编写实践教学指导、实践教材;②规范实践教学方法;③完善实践教学项目考核标准和方法;④实施实践教学内容和方法的改革;⑤实践教学的组织、检查、监督和考核。纵观全国，少部分的教学中心在心脏体格检查模拟教学管理方面做得较好。例如:上海交通大学医学院临床技能实验教学中心将心脏体格检查模拟教学纳入教学计划，编写了《临床实训》讲义;中南大学临床技能训练中心则单独设置《临床技能实验学》课程，制定了“临床技能训练教学大纲”，编写了“临床技能训练实用指导”。“临床技能训练教学大纲”规定心脏体格检查教学共4学时，教学手段包括:应用多媒体技术、电脑模拟人及阳性体格检查病人。从而体现出心脏体格检查模拟教学的重要性、规范性，对保证心脏体格检查模拟教学的质量起到很大的作用。而有的中心只是把心脏体格检查模拟教学作为传统床旁教学模式下可有可无的补充，完全由带教教师凭自身喜好来开展，从而影响了其优势的发挥。因此，需研究如何科学地运用心脏体格检查模拟教学这种手段，达到最大程度提高医学生心脏体格检查临床技能及相关理论知识之目的。

1．3 缺乏心脏体格检查模拟教学质量的客观评价

虽然心脏体格检查模拟教学有许多优点，例如:可以进行反复训练，提高熟练程度;可允许出错，经纠错后加深印象;师生间互动性很强;减少医患冲突;缓解教学资源不足。但是，我们需要客观证据去证实心脏体格检查模拟教学效果优于或等于传统床旁教学。目前国内外一些研究评价了心脏体格检查模拟教学质量，但总体上说服力不强。国内外的研究发现［5-7］:对三年级的医学生进行心脏体格检查模拟教学后，这些学生对心肺电脑模拟人或病人进行心脏体格检查，准确率优于上一年级未接受心脏体格检查模拟教学的医学生。但该研究不是同期的随机对照研究，其说服力受到影响。Sverdrup等［8］的研究则发现:对三年级的医学生随机分组，一组接受传统的心脏体格检查教学;一组接受传统的心脏体格检查教学+模拟教学，总学时一致。两组学生对同样的病人进行心脏听诊，准确性是一致的，但是研究的样本含量偏少，每组才7名学生。我国赵燕等［9］对三年级的医学生随机分组，一组接受心脏体格检查模拟教学;另一组按传统教学模式带到心脏内科病房，学时均为两学时，学习结束后在心肺电脑模拟人上进行测试，结果模拟教学组成绩优于传统教学组，且普遍反映更加深了对课本知识的理解，增加了积极性，课堂气氛好，但是该研究与我国现阶段的《诊断学》教学的现状不符，因为我们现阶段是不会单纯采用床旁教学或模拟教学手段。床旁教学必然与模拟教学结合在一起，只是需要明确二者分别占有的学时。因此，现阶段尚须设计严谨的试验评估心脏体格检查模拟教学质量。

2 提高心脏体格检查模拟教学质量的对策

如上所述，使用更高仿真度的心肺电脑模拟人有助于提高心脏体格检查模拟教学质量。另外，在模拟教学过程中，因缺乏与患者的交流和沟通，使学生与患者的交流和沟通的能力得不到培养［10］。这就要求带教教师在心脏体格检查模拟教学过程中注意向学生灌输医师与患者沟通的技巧。有一些具体对策有助于提高心脏体格检查模拟教学质量。

2．1 保证心脏体格检查模拟教学学时

当今，心脏体格检查传统床旁教学与模拟教学相结合已成必然趋势，如何分配学时值得探讨。以广西医科大学《诊断学》教学大纲为例，对于心脏疾病阳性体征的见习为4学时，床旁教学与模拟教学学时之比为3∶1或2∶2合适，值得研究。在保证教学质量的前提下，增加模拟教学学时至少在缓和医患矛盾方面有积极意义，这是心脏体格检查模拟教学今后一个发展方向。

2．2 规范心脏体格检查模拟教学的内容

以往的《诊断学》教学大纲，并未对心脏体格检查模拟教学的内容进行界定。为提高心脏体格检查模拟教学的质量，规定利用心肺电脑模拟人系统地讲解早搏、房颤、S2分裂，心尖区收缩期杂音、心尖区舒张期杂音、主动脉瓣区收缩期杂音、主动脉瓣区舒张期杂音、肺动脉瓣区收缩期杂音、肺动脉瓣区连续性杂音、心包摩擦音的听诊特点、产生机理及临床意义。要和传统的《诊断学》教学一样，制定规范科学的教案与讲稿。

2．3 培养心脏体格检查模拟教学师资

要建立一支年富力强、素质优良、结构合理、专兼结合、特色鲜明、相对稳定的教师队伍。要注意选拔青年教学骨干到国内先进的模拟教学中心学习。在开展心脏体格检查模拟教学前，教师要集体备课，熟悉仪器设备，统一教学标准。

2．4 设计严谨的试验评价标准

我们需要设计一个大规模的随机对照研究来探讨床旁教学+规范模拟教学的教学效果是否优于以床旁教学为主导的教学模式。观察指标包括:临床操作+理论考核成绩;学生利用“教学效果学生调查表”对模拟教学评价。通过这样的随机对照研究，如能证实床旁教学+规范模拟教学的教学效果优于以床旁教学为主导的传统教学模式，将为广泛推广这种教学手段奠定深厚的理论基础。当前，我国的心脏体格检查模拟教学发展不平衡，教学管理滞后，开展缺乏规范性;缺乏对模拟教学质量的客观评价。我们需要通过以增加心脏体格检查模拟教学学时、规范教学内容及注重培养模拟教学师资队伍等对策来提高心脏体格检查模拟教学质量，并采用科学的手段进行评估。

［1］蔡巧玲，胡大一．医学模拟技术在临床教学中的应用［J］．中华内科杂志，2006，(45)5:357-358

［2］Vukanovic-Criley JM，Criley S，Warde CM，et al．Competency in cardiac examinationskillsinmedicalstudents，trainees，physicians，and faculty:a multicenter study［J］．Arch Intern Med，2006，166(6):610-616

［3］吴凡，许杰洲，杨棉华．医学模拟教学在提高学生能力与素质中的应用探讨［J］．中国医学教育技术，2010，24(2):171-173

［4］张湘富，王春梅，王婷．医学院校模拟教学医院的运行及管理模式［J］．长春医学，2010，8(2):55-56

［5］Butter J，McGaghie WC，Cohen ER，et al．Simulation-based Mastery Learning Improves Cardiac Auscultation Skills in Medical Students［J］．J Gen Intern Med，2010，25(8):780-785

［6］陈亮波，何建猷，陈灿．心肺电脑模拟人在心脏听诊教学中的应用［J］．中国医学教育技术，2008，22(6):547-549

［7］Kern DH，Mainous AG 3rd，Carey M，et al．Simulation-based teaching to improve cardiovascular exam skills performance among third-year medical students［J］．Teach Learn Med，2011，23(1):15-20

［8］Sverdrup Ø，Jensen T，Solheim S，et al．Training auscultatory skills:computer simulated heart sounds or additional bedside training?A randomized trial on third-year medical students［J］．BMC Med Educ，2010，(10):3

［9］赵燕，杨明，张消克，等．电子模拟人在心脏诊断学教学中的应用［J］．中国高等医学教育，2010，(10):68-69

［10］吕红玲，张宏，王进进，等．浅析模拟教学在诊断学教学中的应用现状［J］．中国民族民间医药，2011，(4):46-47