试论医疗机构的公益性与营利性

刘天峰 杨显辉 樊玉录 于培明

在党的十七大报告中，胡锦涛总书记明确指出医改中要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入。而在此情形下探讨医疗机构公益性内涵显得颇具现实意义和理论价值。

一、公益、私益及其辩证关系

据考证，19世纪末日本人把英语的pub1ic we1fare 译成汉字的公益，传入我国[1]。《辞源》中的公益概念为“公共之利益。相对于一个人之私利、私益而言[2]。公益一词在《现代汉语词典》中，被解释为“公共的利益（多指卫生、救济等群众福利事业）。《公共政策词典》中有“公共利益”词条，其将“公共利益”界定为社会或国家占绝对地位的集体利益而不是某个狭隘或专门行业的利益[3]。我国学者席恒认为[4]，所谓“公共利益”是指满足社会或群体中全体成员或大多数成员需求、实现他们的共同目的、代表他们的共同意志、使其共同受益的一类事务。另外我国《宪法》也涉及了公共利益的字眼，其中第十条第三款规定“国家为了公共利益的需要，可以依照法律规定对土地实行征收或者征用并予以补偿”。但是，《宪法》对公共利益未作具体的解释和界定。

由上可以看出，目前对公共利益的理解和用法都是基于这样一个理解，即公共利益是和私益相对立的一个概念，其受益主体是不确定的多数人或社会全体成员。但是，发展到近代，还有另外一种完全相反的看法，认为公益和私益并不是完全相对立的，它们之间密切联系，相互包含。如边沁认为[5]，公共利益是“组成共同体的若干成员的利益的总和；不理解什么是个人利益，谈共同体的利益便毫无意义”。边沁看到了个人利益与公共利益的内在关联性，但他将公共利益看成是个人利益的简单相加显然是不科学的。另外，刘军宁在对传统美德观与现代美德观进行对比分析时指出[6]，公益只能是私利的和谐组合，脱离了私利便无公益。德国公法学者雷斯纳(w.1eisner)也认为，某些个人利益（如“不确定多数人”的利益，具有相同性质的个人利益，少数人的某些权利利益）在一定的条件下可转化为公共利益。由此看来，公益和私益是一般和个别的关系，公共利益不是个人利益的简单相加，也不是独立于个人利益之外的特殊利益，它们之间相辅相成，互相促进，并能在一定的条件下相互转化。

二、公益性、私益性及其辩证关系

公益性即公共利益的特性。我国不同学者对公益性的内涵有不同的理解，吴新华认为[7]，公益性是指社会公众受益性质；社会组织的公益性，就是一定社会组织通过有目的的活动，以非营利方式向社会提供某种满足社会和公众基本需要的产品或服务的行为属性。黄民认为[8]，公益性是指个体使公共整体获得利益而其自身没有获得相应超额补偿的行为。林婕，张亮认为[9]，所谓“公益性”，即着眼于所有社会主体共同的整体利益，其两个最重要的特征就是非营利性和共同福利性。概括起来，公益性应该具有社会共享性、动态性、非营利性和共同福利性等特征。

这种认为公益性即非营利性的观点在改革开放之前的计划经济体制下，使我国所有的公益产品和服务都由国家统一提供，并强调绝对公平分配。但随着社会的发展，在改革开放、市场经济占主导地位的今天，这样的公益性观念显然已不适应。因而一些学者提出了一种相反的看法，认为公益性和营利性并不是完全对立的两个概念。如陶传进把公益性分为纯公益性和客观公益性两类来理解，纯公益性指在为社会全体或大多数成员提供公益的同时，又必须具有从事公益行为的动机才行；客观公益性是指在需求大于供给的时候，市场成了社会公益的另外一个重要供给渠道，营利组织同样可以在客观上产生公益效果，我们称之为客观公益性[10]。另外我们也可以通过教育机构的公益性和营利性，来理解公益性与营利性的问题。如有些学者把教育公益性分为直接公益和间接公益[11]，对于提供完全免费教育的公立学校来说，我们认为这类教育同时具有直接公益和间接公益两种形式，是一种100%的教育公益；而对于以营利为目的且向受教育人收取一定教育费用的民办教育来说，因为其增加了人们受教育的机会，减轻了政府的负担，所以我们认为它为间接公益。举个简单的例子，比如国防，就同时具备这两种性质的公益；而对于接种某种传染病疫苗来说，如果由国家免费接种，则这不仅具有间接公益，而且还具备直接公益，如果由市场提供，接种者个人掏腰包则它就只具备间接公益。笔者认为，这样的观点使人们走出了公益性与营利性相互冲突的认识误区，也使我们认识了公益性和营利性之间的关系犹如“公益和私益”之间的关系并不是完全对立的，可以相互兼容。

三、医疗机构的公益性

（一）医疗机构公益性的内涵

洪祖溢认为[12]，公立医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性；向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务，治疗无主病人；承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务；免费培训基层医务人员、改善医疗质量、构建和谐医患关系、防止过度医疗等。郑大喜从医院的社会效益角度分析认为[13]，医院公益性是指医院在为社会提供医疗服务的过程中， 能够合理利用有限的卫生资源，为社会提供优质、低耗、高效、快捷、低廉的医疗服务产品，从而最大限度地提高社会整体人群的健康水平和生命质量。另外马进从提供价格低的或公众承受得起的医疗服务入手，认为公立医院公益性的体现方式是确保其用比较低的价格向全体公民提供比较优质的基本医疗服务，其具体体现在：可及性高、非营利性、价格低、质量优、反应性好；但同时他又认为，公益性并非为公立医疗机构所独有，私立医疗机构在适当的条件下，同样可以表达出公益性的特征[14]。综合各方观点，对医疗机构公益性的具体内涵可尝试界定如下：（1）提供基本卫生服务的可及性和公平性，即组织或个人所提供的医疗服务能被大多数或全体社会成员无排他性的享有。（2）提供卫生服务的适宜性，即根据患者的实际情况，进行适宜的检查，合理用药，合理治疗，实现患者在经济、意愿、宗教伦理等方面的可接受性，构建和谐的医患关系。（3）提供的卫生服务具有良好的质量和效率，即医疗机构提供的卫生服务应该产生良好的健康结局，即保证具有良好的服务质量。除此之外，还要本着方便病人的原则，持续优化就医流程，简化就医环节，保证良好的服务效率。（4）积极履行相应的社会责任和义务，即医疗机构除了做好日常的医疗、护理工作外，还要在各类社会公益活动中发挥作用，并在突发事件中承担主要的救治任务等。

（二）医疗机构公益性和营利性的辩证关系

改革开放前，人们普遍认为医疗机构公益性的主要特征之一就是不以营利为目的。在计划经济体制下公立医院作为唯一的医疗机构，这样的观点尚可以接受，但随着市场经济的发展，营利医院的出现，原来人们持有的计划经济背景下的医疗机构公益性观念受到了挑战，因为营利性医院也可较好体现公益性，所以迫切要求转变现有医疗机构公益性的观念，以解决营利医院和医疗机构公益性的矛盾冲突。王岳认为[15]，在目前的形势下医疗的公益性与营利性并不是非此即彼，提倡医疗的公益性并不否定医疗的营利性，不应当对立地看待公益性与营利性。郑大喜也认为社会效益和经济效益的双赢就是最好地履行了公立医院的公益[16]。从公共经济学的角度看，医疗服务费用的高低与医疗机构的所有制性质并没有必然联系，医疗机构的公益性与营利性并非完全对立，两者在一定条件下可以兼容转化。

四、引申公立医院的改革

目前公立医院存在两种改革思路：一是回归公立医院的公益性，二是使公立医院走向市场化（即整合改制为营利性的民营医院）。大部分人认为这两种思路是完全截然不同的改革方向，即坚持公益性就不能对其进行市场化改革，对其进行市场化改革就不能保持其公益性。然而笔者认为这两种改革思路完全可以兼收并蓄，即对公立医院进行市场化改革为民营医院，并不影响其保持其公益性，因为公益性并非公立医院所独有，私立医院在适当的条件下也可以一定程度地体现公益性特征。在国外，私人举办的非营利性医疗机构同样可以为其国民提供低廉的医疗服务。除此之外，民营医院在健康教育与健康促进、急诊救治、疫情报告、弱势群体救助和突发公共卫生事件的应急医疗救治等方面，也应该承担起重大的社会责任。因此两者所提供的公益性不是不同的公益性，而是同一公益性的不同方面，两者对公益性的侧重不一样。民营医院的公益性主要体现在其是提供医疗服务的一个重要主体，提高了医疗服务的可及性，减轻政府的负担，且满足了整个社会对医疗服务的需求等方面，可以把其公益性理解为客观公益性或者间接公益性。而公立医院作为政府举办的医疗组织， 它不仅具有民营医院的公益性还具有公立医院特殊的公益性即那些市场所不愿意提供但又涉及国民利益的医疗服务的提供上[14]。许昌市中心医院及第二人民医院成功改制为民营医院的例子说明，改制后医院的公益职能并未弱化，却有效缓解了群众看病难、看病贵的矛盾，实现了社会公益性。因此政府应尽快落实医改方案中给予民营医院同等待遇的政策，在税收、医疗保险、科研项目申请等方面一视同仁，逐步转变人们对民营医院不信任的现状。由于医疗服务产品的特殊性质，也不是所有的公立医院都要改革，而是要保留一部分公立医院，如妇幼保健院、结核病防治所、传染病医院等，使这些完全非营利性的医院保持纯公益性和直接公益性，其他的部分公立医院进行整合或者转型为民营医院，使其保持客观公益性，或者说间接公益性。关键是政府必须清楚需要退出的界限，即到底应该保留多少公立医院，这样才能在公立医院的改革中迈出坚实的步子。

[1] 秦晖.政府与企业以外的现代化——中西公益史比较研究[M].杭州：浙江人民出版社，1999.6

[2] 赵雪珍.行政活动中的公共利益判断标准[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/e90a680c844769eae009eddf.htm1,2009-3-7/2011-06-14

[3] E·R·克鲁斯克，B·M·杰克逊［美］：公共政策词典[M].上海：上海远东出版社，1992.930

[4] 席恒.公与私：公共事业运行机制研究 [M].北京：商务印书馆，2003,3-4

[5] 边沁：道德与立法原理导论［美］[M].北京：商务印书馆，2000.58

[6] 刘军宁.共和·民主·宪政——自由主义思想研究[M].上海：三联书店，1998.157-158

[7] 吴新华.公益与私权之辨[J].中华商标，2007,(3):5-8

[8] 黄民.试论铁路项目的公益性及建设途径[J].数量经济技术研究，2003,(3):

[9] 林婕，张亮.民营医疗机构在保障医院公益性中的作用研究[J].中国卫生经济，2011,(5):8-10

[10] 陶传进.社会公益供给——NPO，公共部门与市场[M].北京：清华大学出版社，2005.81-82

[11] 杨卫安，邬志辉.教育公益性概念的争议和统一[J].教育发展研究，2009,(19):5-8

[12] 洪祖溢.公立医院的公益性释义［J］.前进论坛，2009,(8):30-31

[13] 郑大喜.公立医院社会效益和经济效益的辨证关系[J].现代医院管理，2005,(4):3-6

[14] 周金玲.公立医院的公益性解析[J].卫生经济研究，2008,(7):3-5

[15] 王岳.对医疗公益性的思考随笔[J].中国卫生法制，2009,(6):36-37

[16] 郑大喜.让公立医院还原公益[J].中国医院院长，2006,(4):43