药物经济学视野下的国家医药制度建设

翟坚康

通过药物经济学推动医改

北大光华管理学院教授中国药学会药物经济学专业委员会主任委刘国恩

美国目前的医改是在解决支付的问题，中国还没到这个层面，但我们要提前思考，进行更科学的安排，使得中国的医改推进起来时既能够解决基本医疗保障问题，又能够解决支付手段、支付能力的问题，这样才是中国走向科学、和谐社会重要、正确的科学选择。

医疗开支的决定因素是什么 医疗卫生开支逐年上升是全球共同的增长规律，任何人、任何国家改变不了。什么是医疗开支最具决定性的因素？这是一个科学问题，中外学者都讨论过这些问题。这里我引用全球非常具有权威性的一篇论文《关于医疗开支的决定因素》（因为他在相关问题中引用率最高），该论文是由哈佛大学的Newhouse教授写的。他谈到医疗开支的决定因素很多，包括我们经常谈到的医生用药需求，包括医生防卫性的用药，包括老龄化，包括医疗保障将会助推医疗开支的上涨，国民收入的增加也会推进国民自愿把更多开支用于医疗卫生，这是我们经常谈到的重要因素。根据Newhouse的研究，把所有因素加起来，都不足以解释医疗开支增长的50%。什么因素如此强大？可以解释剩下50%以上医疗开支的空间呢？结论是“现代医疗技术”。如果这个判断正确，那么医疗技术的评估将必然成为各个国家在合理控制医疗开支增长工作中最重要的科学手段的选择（别无他路）。到目前为止我还没有发现更好的解释。

国家药物制度的目标是什么 “以药养医”是一个问题，是不需要争论的事实。严重的问题是不知道达成什么共识来解决它。我们说药品加成政策导致了这个问题，又说医生处方不良问题导致了这个问题，就推出了医药分家；我们说这是医院市场行为所致，就推出了收支两条线；我们说这是流通环节所致，就推出了政府统一招标采购的新规；我们说这是医疗劳务补偿不足所致，所以推出了增加药师服务费的新规定，等等。但是，在如此多新规的推出中我们缺少一个更重要的科学思考命题，那就是如何系统思考整个中国国家药物制度和药物体系？我们在各个局部进行突破，却很少系统地思考中国国家的药物制度是什么。为什么我提出国家的药物制度？它和我们的基本药物制度是有非常大的差别的，作为中华人民共和国国家药物制度的目标是什么？其他国家在界定“国家药物制度”时至少关注两点：第一，它要解决这个国家当前国民的用药问题，这和我们平时讲的可及性、安全性、有效性、经济性相关。但除此而外，国家药物制度还要解决未来的国民用药问题，它需要非常重要的政策支持和激励机制促进创新，这样未来才会有更多、更好的药品从药商那里提供到我们这里。不能只有今天没有明天。这是国家药物制度的两大目标。目前我国的基本药物政策主要是解决前者，它和国家药物制度有非常重大的区别，国家基本药物制度主要解决当前国民的普通所需，但即使是普通所需也非常复杂，是解决大病还是解决小病？这个问题到今天为止没有定论。

药物经济学的核心是什么 药物经济学是我们的科学指导方针之一。药物经济学的核心，简单说就是进行疗效价格的比较分析，我们叫“性价”或“效价”的比较分析。两两之间进行比较，比较层次有三方面：药品和药品之间比较；药品治疗和非药品治疗比较；不同疾病之间还要进行医学技术和医学手段的比较。不管是不同药品的比较、不同手段的比较，还是不同疾病之间的比较都有两点，第一，你是进行两个处理手段或两个药品疗效之差的分析，这是前提，然后才说这两者之间的价格之差有多大，综合起来形成了药物经济学的基本决策原理，就这么简单。在进行比较时药物经济学里有一个非常简单、非常特殊的信息，如果找到这两种比较药品，它们的疗效质量相对比较一致，或者说比较近似，这样我们就可以使用药物经济学里的第一种方法——成本最小分析。也就是说，这时我们可以使用低价胜出的法则，前提是这两者的疗效相同或近似，实乃价廉物也美，前提是疗效质量一致或相似。更普遍的情况是两个药品比较后，疗效、质量不同。这时的低价胜出原则自然就失去了它的判别基础，苹果和梨怎么比呢？没法儿比。这时需要更深入的药物经济学研究手段，包括我们常用的“成本效益分析”，前提是要确定两个比较产品的疗效和质量是一致的。

用发展的眼光看待双信封供应模式 目前双信封供应模式在技术方面的具体参数，积极地推动了我国医改，这个模式有很多积极的作用。但从发展的角度来看，它确实是一个非常初级的模式，需要完善的地方太多了。我不是在这里否定这个模式，但至少我们要以发展完善的眼光来看这个目前影响巨大的模式。当许多地方开始复制这个模式时，我希望有地方能够完善它，至少价廉物美这个中国人熟悉的理念应该加进去。

应用药物经济学完善药物遴选机制

复旦大学教授中国药学会药物经济学专业委员会委员陈 洁

建立国家基本药物制度已经成为深化医疗卫生改革的重点项目之一，其中一个很重要的核心工作就是确定和遴选基本药物目录。这就涉及应用药物经济学研究完善国家基本药物遴选机制的问题。

国家基本药物制度的遴选要求 首先是基本药物要满足大多数人基本医疗卫生保健需求，选择一些常见病、多发病。二是要确保任何时间都能提供充分的数量和准确的剂量体系，基本药品的供应是充分的。三是基本医疗的价格要合理，社区和个人都能负担得起，这就要推广适宜技术。适宜技术是老百姓愿意接受、可以利用、经济上能够承担得起的技术。

遴选过程要公开透明 要循证地进行遴选，有科学依据。对基本药物的安全性、有效性、经济性和公共卫生、社会特征等方面都综合起来进行评估才能够遴选；遴选过程一定要公开、透明，世界卫生组织提出来要公开遴选委员会专家的名单，公开专家的专业背景、评价过程和流程。对遴选过程，世界卫生组织提出要建立一个多部门协调参与的遴选机构和配套政策。也就是说，应该建立一个药物专业评价机构，制定标准的用药指南，并且药物的定价和补偿机制要配套，对于药物的生产、供应和保障机制，要进行培训和健康教育，让专业人员、民众和决策者都了解这个过程。

遴选标准和药物经济学的关系 我们的人力、货币用于卫生领域总是有限的，怎样使有限的钱发挥最高的效率，使钱的价值提高？药物经济学就是要用现代经济学的手段，再结合流行病学、生物统计学等学科的研究成果来分析不同药品的治疗方案，以及比较药品治疗方案和其他治疗方案的差别。药物经济学总是比较而言（没有绝对的），比较它们的效益、成本、效果和效用，看看它们经济上的价值。 比较中主要的目的是要优化成本效果，提高治疗效率，也就是要打造合理经济，使治疗是合理的而且是便宜的，但便宜一定要跟效果对比着讲。在医疗效果相等、相近时我们当然要取最低的成本，要降低成本，但如果价格差不多，我们就要提高疗效。现在的问题在于降低成本的同时还要提高疗效，这里就要比较地看，假如成本稍微提高一点，疗效大幅度提高了，那我们也要取它，或者成本很低，但疗效只降低了一点，那我们也可以取。这需要通过药物经济学来评估才能得出结果。

药物经济学评估的作用 药物经济学评估的“时机”主要在两个地方：一个是疗效高，成本贵；一个是成本低、疗效低。这时就要发挥药物经济学的方法，还有成本效益、程度效果等等。药物经济学算成本是治疗过程的成本，不光是药便宜不便宜。这里牵涉到分析的观点和立场。药物经济学很重要的一点是观点和立场，病人的角度、社会的角度、厂商的角度和医生的角度都不一样。由于现在医疗保健政策的关系，有些“看病贵，看病难”不能怪医院和医务人员，因为过去政府说公立医院是经营实体，那医院正好卖贵的药，这样医院业绩就高。价格包括药品成本、服务成本和病房成本，还有社会经济的成本，以及一些投资成本；政府买的或医院买的，都要收回成本；还有隐性成本，如病人治疗后痛不痛、满意度怎么样。 目前我国的医药市场比较乱，整个流通是以高定价、高折扣为推销手段的；药厂的构价机制存在问题，一半以上都是加成费和广告费，这就使药价提高了。

回归药物经济学破解药物流通难题

国务院研究室社科发展司原司长朱幼棣

30年来，中国制药业随着经济改革的深化有了很大发展，已经远远走到了医疗卫生服务体系改革的前面；正因为医疗卫生改革和公立医院改革的滞后，从根本上影响了从药品生产企业到医院药房对药品销售终端正常有序的药物流通体系的建设。随着公立医院改革的深化，随着药物经济学的建立，随着多层次医保体系的建立和扩大，用科学发展观指导药物流通体系的改革与发展还需要各方面的共同努力。

国家药物制度如何回归经济学 过去一段比较长的时间里，很少有人重视药物经济学，有的只是药物行政学、药物政治学、药物关系学，这些充斥了整个医疗卫生体制，也直接影响了国家药物制度的构建。国家药物制度的核心是基本药物制度，围绕着国家药物制度，特别是国家基本药物制度，30年内，我们发表过很多文件，制定过很多政策，30年河东，30年以后还是河东，仍然停留在一个初步阶段，这是改革开放30年来少见的。药物经济学对基本药物目录的遴选有很大作用，实际上对药物价格的制定也有很大作用，包括招标的参考价、中标价、基本药物的零差率等。由于缺少药物经济学的基础，更多时候是药物行政学、药物关系学、药物政治学在发挥作用，说药物经济学，顶多是“药物灰色经济学”。比如20多次的药品降价，比如各地政府药品集中招标采购，给老百姓减少了多少医药费用的支出，节省了多少开支，这些是经济学吗？肯定不是经济学。招标价乘以去年的销量减去国家制定的最高零售价格（乘以销量），相减后得出了老百姓得到了多少实惠，实际是一个空的东西。因为中标的与实际销售和采购的相去太远，而且在医院里也并不是按最高零售限价销售的。

流通制度决定药品的价格和医药产业的发展药品的生产和流通决定价格，其中流通在业界尤其重要。大家都知道，计划经济时代药品是垄断经营的药品次级批发体系，省市县和华东、华南的医药中心带是自己批发，就像现在的网络一样，电网决定电价；药品价格是由药品公司决定的，药品公司上报计划，然后生产，医院采购，药品价格利润从来都是10%～15%，那时药品价格比较低，都是廉价药，加个10%也显示不出来。 在物质短缺时代，调控手段既保证了低价和公平，同时又难免制约医药和生产流通企业的博弈，大大影响医生用药，也影响了医疗服务质量和水平的提高。所以中国制药也相当落后，长期在低水平的情况下运转。中国制药业和制药商业随着经济体制改革的深化，药品也离开了低价药、廉价药的单一地平线，用统购统销的办法、用专卖的办法和垄断药品销售渠道与价格的方法也行不通了，通过行政手段控制药的办法极不高明，所以国家采取了很好的办法，限制药品零售价。药品由零售批发向销售终端转移，医院控制了药品定价权，中国公立医院实际上控制了中国药品的定价权。

国家药物流通双轨制的走向 药品是一种特殊商品，不可能全部靠市场发现价格，实行价格管理是必要的。我国政府已经对药品实行了价格管理，并制定了最高零售限价，虽然在价格制定上还有一些问题，比如确保药物经济学的评价，药品管理过多、过细，对地方物价部门又增加了很多个品种，甚至上万个品种，但总体上国家对药品价格的管理是必要的。现在在政府实行总药价的管理下，实际上实行了两种药物流通制度，或者说，进入医院、药房和进入社会零售药店的两种药物流通双轨制。以前我们有很多双轨制，汇率双轨制，产品价格双轨制，原材料双轨制，计划内和计划外的。改革开放30年来，我们已经逐渐打破了流通领域的双轨制度，可是现在又形成了药物的流通系统，实际形成了双轨制。一是医院，主要是公立医院的药品需要集中招投标，由政府采购，医院药房零售，基本药物实行零查率，因为政府招投标实际上是设定了门槛，加强了垄断的作用；二是通过市场，通过现代物流降低流通成本，连锁经营，通过竞争发现价格，降低价格，目前社会零售药店已经做到了。从市场发现价格，这是一种办法，群众没有反映在社会零售药店买药难或买药贵，但社会零售药店占的比例比较少，还不足药品销售总量的20%。

政府对药品集中招标采购已经进行了十多年，但医药分配改革并没有什么进展。政府药品招标采购自上而下地搞了好几轮，却问题多多。一般来说这应该是市场经济方式，由买卖双方进行，根据价格、质量等（定价），谁也没有意见，现在是政府代表医院进行招标，在商业活动里，政府的高度集中与垄断只能导致腐败现象丛生，也许服务型政府的建设，应该进行减少行政审批权的改革。在国外是由医保、医院和患者组织起来，由药品的数量、品种、付款方式决定药品的不同价格，实行统一医保的国家对大类进行定价，不像中国那么细。按大类定价以后，药物价格自然就向真实价格靠拢。