复方短效口服避孕药在子宫内膜异位症治疗中的应用

吴 洁 田秦杰

1.南京医科大学第一附属医院妇产科(210029);2.北京协和医院妇产科

1 概述

子宫内膜异位症(EM)是育龄妇女的常见病，约15% 的绝经前妇女罹患该病，常引起盆腔疼痛、痛经、性交痛和不孕［1］。其致病原因尚不完全明确，因其为雌激素依赖性疾病，故降低雌激素水平可抑制其发生和发展。临床上常用于治疗子宫内膜异位症的药物有:孕酮受体调节剂、促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂、肿瘤坏死因子抑制剂、血管发生抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂、免疫调节剂及雌激素受体拮抗剂等［2］。

复方口服避孕药(OCs)为雌激素(主要是炔雌醇)和孕激素的复方制剂，通过抑制垂体促性腺激素的周期性合成和释放，进而抑制卵巢内卵泡的发育、成熟和排卵而发挥避孕作用，为发达国家育龄妇女主要的避孕手段。随着对OCs认识的逐渐加深和完善，现已知其除具有避孕效果外，还具有其他治疗作用［3］，可缓解痛经和经前期综合征、减轻子宫内膜异位症的疼痛、降低功能性卵巢囊肿和乳腺良性疾病的发生率，且显著降低卵巢癌和子宫内膜癌的发生率。

2 OCs在子宫内膜异位症治疗中的应用

2.1 作用机理

OCs可用于治疗子宫内膜异位症，其作用机制包括:①通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴而抑制排卵、降低雌激素水平，从而抑制异位子宫内膜的生长，甚至使异位的子宫内膜萎缩;②通过抑制前列腺素的合成缓解子宫内膜异位症引起的痛经。

2.2 常用治疗方法

2.2.1 联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)使用。应用GnRHa 改善和控制子宫内膜异位症患者的痛经和盆腔痛症状是临床较常用的方法，尤其对于要求生育者。国外有学者比较了GnRHa、GnRHa+雌、孕激素(经皮雌二醇 25μg+口服炔诺酮5mg)、复方孕二烯酮(炔雌醇30μg和孕二烯酮0.75mg)三种方法分别治疗因子宫内膜异位症所致疼痛1年的患者，结果证实GnRHa与GnRHa反加疗法组患者在缓解盆腔疼痛、痛经及性交痛方面显著优于 OCs组［4］。Park 等［5］进行的一项前瞻性研究发现，子宫内膜异位症保守性手术后应用GnRHa治疗，加用周期性的OCs处理平均32.20个月(12～86个月)，可有效地阻止子宫内膜异位症的复发，且10例要求生育的患者中，4例停药后妊娠。国内有报道关于GnRHa加用OCs的研究，结果表明此方法有效、安全，尤其适用于已生育的重度子宫内膜异位症患者［6，7］。

2.2.2 连续使用第3代孕激素作用较强的 OCs。Vercellini等［8］对应用OCs治疗子宫内膜异位症疼痛的方法进行了研究，一种是采用传统的周期性口服OCs，另一种是连续口服第3代复方短效OCs美欣乐(0.02mg乙炔雌二醇和0.15mg去氧孕烯)。有50例子宫内膜异位症患者纳入研究，均在1年前行子宫内膜异位症病灶清除手术，应用传统的周期性OCs后仍出现复发性痛经，但连续给予美欣乐治疗2年，结果发现能显著缓解痛经。另一项随机对照研究的对象为90例行子宫内膜异位症保守外科治疗手术后复发、合并中到重度盆腔疼痛的患者，连续服用6个月醋酸环丙孕酮或美欣乐，结果显示OCs与孕激素治疗组均能明显缓解痛经、盆腔痛和深部性交痛，提高其生活质量［9］。

OCs连续使用3～4个周期，可以减少撤退性出血的频率，将每年的月经来潮减少到3～4次，由此减少了子宫内膜以及异位内膜脱落的可能性，从而降低痛经及盆腔痛的发生率。此外，重度子宫内膜异位症保守治疗术后连续口服妈富隆，其复发率仅为5%，明显低于未用药组(20%)，与术后应用内美通组(6%)复发率类似［10］。陆建萍等［11］评估了应用妈富隆预防子宫内膜异位症术后复发的疗效和安全性，将182例术后进行药物治疗的子宫内膜异位症患者分成3组:妈富隆组、达那唑组、GnRHa组，分别比较患者治疗后的疼痛和子宫内膜异位囊肿的复发率，以及生殖激素水平、CA125水平和不良反应，随访至停药后12～15个月，结果显示各组生殖激素水平和CA125水平均显著下降，妈富隆组和GnRHa组复发率较低，妈富隆组不良反应发生率最低，达那唑组终止试验率最高，可见妈富隆预防子宫内膜异位症术后复发具有疗效肯定、使用方便、不良反应轻微、价格低廉等优点。另有研究报道，在宫颈微波术后给患者连续使用OCs 2个月，结果发现其可有效预防宫颈微波治疗术后宫颈子宫内膜异位症的发生［12］。研究报道了给子宫内膜异位症患者连续应用阿纳托唑加OCs的效果，结果盆腔疼痛有极大的改善［13］。

总之，使用OCs不会出现GnRHa等药物的低雌激素水平相关不良反应，如患者不要求生育，可以长期使用，停药后即恢复排卵及生育力。此外，对于应用GnRHa治疗子宫内膜异位症所引起的低雌激素水平症状，也可以使用OCs进行反加治疗。应注意的是，应用OCs前应排除使用雌、孕激素的禁忌证;对于长期应用的患者，应定期随访，观察病灶，监测血脂水平、凝血和肝、肾功能。同时需指出的是，OCs在治疗子宫内膜异位症时仅会降低雌二醇水平，故不一定能使异位子宫内膜完全消失，停药后应定期检查，观察其是否复发。由于OCs在子宫内膜异位症治疗中的应用尚存争议，对其疗效、安全性、作用机制等方面的评估还有待多中心大样本研究。

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［责任编辑:裴开颜］