健康体检之法律探讨

■ 盖小荣 刘 宇 彭 华 胡雅洁 纪 敏 刘东兴

自本世纪初以来，以健康体检为主要形式的健康管理行业开始兴起，十年间，健康体检已经成为目前医疗服务领域的新兴朝阳产业，并且正在完成由医疗服务中的“配角”到“主角”的历史转变［1，2］。当然，任何事业的发展都应当在法律的规制下，而健康体检行业作为相对新生的事务，对其服务本质、法律性质和法律规制的理论研究似显苍白，这与其在社会实务中的快速发展不相协调。如果健康体检业的发展不能有充分的法律基础研究做后盾，必将影响行业健康成长。作者因此重点关注健康体检活动的医学本质、法律本质、法律分类等医疗法律问题的探讨，希望为将来从业者的活动提供基础铺垫。

1 健康体检活动的医学本质

医学是科学精神与人文精神相融合的科学。医学向社会提供的基本服务是疾病的诊断和治疗。当人们到一家医院就医，求助于某一位医生时，患者的基本要求就是希望这位医生能告诉他自己得的到底是什么病，这个病该怎么治好。基于这种通常认识，人们大都将健康体检视为对疾病做出诊断的一个过程，属于医院为病人提供医疗诊断的服务。但这种认识并不正确，它也不能解释为什么有的体检者刚刚做完一次详尽的高质量的体检没有发现问题，却在不久以后就发现自己还患有某种疾病的现象，这种现象常常并不能归咎于健康体检本身有瑕疵。

1.1 对疾病进程的划分

实际上，我们需要重新梳理一下疾病进程。一个完整的得到成功医疗干预的疾病进程包含以下三个阶段：（1）发现疾病的存在（意识阶段），（2）确定疾病的性质（诊断阶段），（3）实现疾病的祛除（治疗阶段）。

1.2 传统医疗进程对疾病进程的干预起点

从疾病进程的几个阶段可见，传统的医疗进程其实并不是从疾病发生的那一刻就开始的。在整个“意识阶段”，包括疾病在身体内部产生的无症状阶段、开始出现不适症状但还未引发关注的阶段以及患者开始关注自身症状但还未求医的阶段，疾病都已经发生并且在进展的过程中，但医学却并未介入其中。医学介入疾病进程的真正启动时间是从患者开始就医向医生提出“主诉”的时候，“主诉”是诊断阶段开始的标志，这和所有医疗病历开始于“主诉”相一致。

1.3 健康体检的医学本质分析

显而易见，传统医疗进程由“主诉”而引发，也就是医生必须等到病人自己到医院就诊向医生提出自己的不适症状时才能够得到医学的帮助，这意味着医学只能从疾病进程的第二阶段——“诊断阶段”才真正对疾病产生影响，医学在整个“意识阶段”都无所作为，只能依赖病人的自我意识。而这正是很多疾病得不到早期发现和诊治，患者因此丧失治疗最佳机会的重要原因。正因为如此，医学工作者在不断改善诊断手段和治疗手段的同时，也一直试图寻找干预第一阶段——“意识阶段”，让医学提早介入疾病进程的各种方法。对社会普及医学常识、增强人们健康防范意识等等举措都是这方面努力的实例。正是在这样的背景下，一种有可能根本改变医学对疾病干预能力的方法——“健康体检”诞生了。

健康体检的医学本质，其实并不是通常说的“诊断”，诊断是以主诉为起点以疾病性质被确定为终点的医疗过程，而健康体检却是面向那些还没有产生主诉、自以为健康的人群，通过一定的医学技术筛查方法，试图在主诉产生前就发现某些疾病可能已经发生的迹象，进而对疾病进程启动医学干预的过程。健康体检的目的并不在对疾病做出诊断，而是在于通过取得一定的身体数据来早期启动一个诊断进程。健康体检的真正意义是，它改变了人类只能依靠疾病发生症状才能启动诊断进程的历史，使得医学得以主动出击和早期介入，因而使得在更早的时间就发现疾病的存在并干预疾病的进程成为可能。

2 健康体检活动的法律本质

2.1 健康体检属于体检者和被体检者之间的合同法律关系

健康体检活动是发生在两个平等主体之间——即体检机构和体检者之间的一种民事法律关系，体检服务同其他医疗服务关系一样，都是两个民事主体做出意思表示，就设立、变更、终止某种医疗服务关系达成一致，一方提供服务，另一方接受服务并支付对价的行为。这构成法律上的契约关系，即“合同”。法律上所称的“合同”，是指当事人之间设立、变更、终止债务关系的合意。合同在商业层面上是社会公认的一种实现私人或集团目的的交易规则；在伦理层面上，它又包含应当信守诺言的道德准则［3］。医疗服务的提供者与接受者之间的法律关系，完全符合合同法律关系的特点，属于民事合同法律关系的范畴，体检服务是医疗服务之一，也属于医疗合同的范畴。

2.2 健康体检合同不同于一般医疗合同

然而，健康体检合同与一般的医疗合同有着很大的区别。一般医疗合同，也就是患者到医院门诊就诊或住院诊疗所形成的医疗合同关系，是以疾病的诊断和治疗为合同目的，以医方提供诊断治疗服务、患方配合并支付对价为基本权利义务关系的合同。但是，前文在论及健康体检的医学本质时已经说明，健康体检活动并非以疾病的诊断治疗为目的，而是以取得一定的身体数据、启动一个诊断进程为目的。体检活动面对的是健康人群，其具体工作方式是通过一定密度的筛查来早期发现健康问题的存在。显然，健康体检合同并不同于一般医疗合同，它有着自己的特性，因此它属于一种特殊的医疗服务合同。

2.3 健康体检合同的法律本质和法律责任分析

在一般医疗合同中，“医院”作为合同的一方当事人应该为“患者”做出符合当时医疗水平的诊断和提供合理的治疗服务，否则构成违约。而在健康体检服务合同中，“体检机构”作为合同一方为“体检者”提供的是某种密度的筛查服务。体检机构仅对它所做的筛查的准确性负责，却不能该筛查所不能涉及到的体检者的其他身体状况负责。由于任何筛查都有其局限性，并不存在包含全部可检查指标的所谓的“全面体检”。因此，由体检筛查本身局限性所导致的疾病未能及时发现，体检机构并不负民事责任。但是，体检机构有责任设计合理的体检筛查方案，即所谓“体检套餐”，并且应当提供涉及不同筛查密度的体检套餐让体检者选择，同时提示体检者任何体检套餐都存在遗漏潜在疾病的可能性。

综上，我们得出结论：体检服务在法律上是以提供一定密度的身体筛查数据为合同内容的特殊的医疗服务合同，体检服务合同当事人为“体检机构”和“体检者”，具体合同内容（即筛查方案）有合同双方当事人在合同中约定，合同履行中，体检机构需对筛查数据的准确性负责并应根据该数据给出是否启动某种诊断流程的建议。

3 健康体检合同与一般医疗合同的区别

3.1 合同订立方式不同

当患者就诊于门诊或急诊时，他与医院构成一般医疗合同关系。根据我国医师法、医疗机构管理条例等法律法规的规定，一般医疗服务合同的缔约属于“强制缔约”，即医院无正当理由不得拒绝患方的缔约要求，否则需追加责任。但健康体检合同则不同，它从本质上属于“自由缔约”的范畴，缔约双方可以自由选择，在意思自治的前提下决定是否缔约。当然，如果体检机构有对外公示在工作时间内接受社会公众体检者，则基于该公示的法律责任，体检机构不得无理由拒绝社会公众体检者的缔约要求。所以，我们称健康体检合同订立方式为“有限制的自由缔约”。

3.2 合同主体不同

一般医疗服务合同的主体是“医疗机构”和“患者”，即使因为报销等问题有诸如“患者单位”、“保险公司”这样的机构参与医疗费用结算，但医疗关系还是发生在医疗机构与患者之间，医疗机构是向患者负合同责任。但健康体检服务的情况要复杂一些，一般的健康体检就是“体检机构”与“体检者”缔结的合同关系，究竟谁为体检者支付费用并不影响对合同主体的判断。但诸如“入职体检”、“参军体检”等特殊体检则完全不同，此时体检合同的缔约方是“体检机构”和“委托单位”，体检的目的不是为体检者健康利益的考虑而是为委托单位利益和要求的考虑，此时合同主体并不包括“体检者”。

3.3 合同具体内容不同

前文已述，一般医疗合同以病人的主诉为线索，以完成病人的诊断和治疗为合同的主要内容，判断合同履行情况的标准是诊断治疗水平是否合理。而体检服务合同则以提供合同双方共同约定的一定密度的身体数据筛查为合同内容，判断合同履行情况的标准是该筛查数据的准确性和对数据结果分析的合理性。

4 准确认识健康体检的法律本质的重要性

4.1 准确进行健康体检质量控制和内部流程组织

对体检的医学和法律本质进行分析，根本目的是为了建立有效的健康体检质量管理机制。只有符合体检活动的医学特质和法律特质的管理体系，才能最大程度发挥健康体检的作用。例如，在健康体检活动中，方案设计和管理流程至关重要［4］，与一般医疗活动更多依赖医务人员经验的模式不同，体检方案设计的优劣、体检流程的严格掌握在体检质量管理中占更多的比重，管理流程改善也是提升体检者满意度的最重要因素。

4.2 明确健康体检的法律责任

和一般医疗活动如出现质量瑕疵就必须承担责任一样，体检活动中出现问题也涉及到法律责任承担。健康体检质量瑕疵可能面临被追究“侵权责任”和“违约责任”的情况，这两者之间属于竞合关系。

目前，我国正在积极构建法制社会，医疗法律法规作为整个法律体系重要一环亟待完善。健康体检的发展充分展现了我国人民生活水平的不断提高，其对我国医疗卫生水平提出了更高的要求的同时，与之相关的法律纠纷也迫切要求相关部门必须尽快明确健康体检的法律本质，明确相关法律责任，积极构建健康体检的法律环境，为健康体检的发展保驾护航。

［1］中华医学会健康管理学分会，中华健康管理学杂志编委会.健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识［J］.中华健康管理学杂志，2009，3：142.

［2］陈建勋，马良才，丁文龙.等.健康管理的理念与实践［J］.中国公共卫生管理，2006，22：7-10.

［3］张俊浩，刘新稳，姚新华.民法学原理［M］.北京：中国政法大学出版社，2000：724.

［4］曹强，王晓钟，马俐华.健康体检与健康管理服务模式的创新与实践［J］.中华健康管理学杂志，2009，3：132.

刘宇：中国医学科学院北京协和医院院长办公室副主任，副研究员。

E-mail：liuyuok@sina.com