对公立医院实行绩效工资的研究

张宗光 李新民 张绍军 范素文 高宪甫 陈丽珠 苏德林 任彦孔

为了充分调动医务人员的积极性，使医院更好地为保障人民身体健康服务，对公立医院实行绩效工资的研究课题组对公立医院实行绩效工资做了专题研究。

1 立题依据

李克强同志在《保基本强基层建机制作为医改工作重心》一文中指出：“我国医务人员是一支靠得住、能打硬仗的队伍。在医改进程中，要充分发挥医务人员熟悉业务的优势，听取他们的意见和建议”。同时又指出：“建立体现医务劳动价值的绩效工资制度”。[1]国家卫生部在《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》中提出：“合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性”。[2]河北省人民政府在《关于基层医疗卫生综合改革试点的实施意见》中，对基层医疗卫生机构实行绩效工资也提出了意见。[3]课题组按照上述要求，作为研究的立题依据和政策依据。

2 资料来源

河北全省2007年～2009年的省级、市级、县级医疗卫生机构和乡镇卫生院、城市社区服务中心的相关资料，以及调查资料和数据，并开展了个案调查。

3 指导思想

在研究中，坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真落实科学发展观，按照党的十七届五中全会的要求，把保障人民群众身体健康，促进经济社会发展，全面建设小康社会作为研究的出发点与落脚点，并遵循了以下原则:

3.1 以人为本的原则

研究中注意了以关心人、激励人、提高人和发展人着眼，充分调动医务人员的积极性，使之进一步明确服务方向，端正医德医风，提高工作效率，保证医疗质量，密切医患关系，从而达到保障人民群众身体健康的目的。

3.2 公益性质的原则

研究中注意了以坚持医院公益性质为前提，在制定分配制度、激励约束措施、绩效考核等方面，都围绕坚持公益性质这个核心，有利于提高社会效益，改变“以药养医”体制，切断医疗收入和药品收入与医务人员直接挂钩利益链条，落实基本药物制度和药品零差率的规定，以减轻患者负担，缓解看病难、看病贵的问题。

3.3 公平与效率的原则

研究中既注重服务效率又注重公平分配，力求把效率与公平有机统一起来。本研究认为，在医院要强调提高服务效率，因为效率不但体现医务劳动的数量，而且也是医疗质量的载体。没有效率就没有数量，而没有数量也就没有质量，分配也就失去了依据。一个没有服务效率的医院不可能提高社会效益，同样一个没有公平分配的医院也会影响提高社会效益。因此，在绩效工资制度设计中，注意效率与分配的作用与反作用，使之有机结合，互促互动，力求协调。

3.4 突出特点的原则

医院是以医务人员为主体，以医疗技术为手段，以保障人民群众健康为目的的机构。因而，在研究中注意了体现医务人员的工作特点，建立多劳多得，优劳优酬的分配机制，重点向高技术、高难度和高风险的技术岗位倾斜。并依据各岗位及复杂劳动与简单劳动的程度，适当拉开分配差距。

4 研究方法

在研究中，力求全面、系统和联系的整体思路分析问题，解决问题，坚持正确的方法。[4]

4.1 系统联系实际的方法

因医院实行绩效工资是一项系统工程，涉及方面较多，所以，不能就事论事。在研究中注意了与绩效工资相联系的内在因素和外在因素，以全方位、多角度进行了综合分析。提出绩效工资要与人事制度改革、分配制度改革和卫生投入方式改革结合起来，并与社会改革相适应，得到有关政策法规的支持。

4.2 全面协调的方法

调动医务人员积极性需要从思想、利益、管理等多方面着手。医院实行绩效工资对调动人的积极性有一定作用，但并不是“万能”的灵丹妙药，还必须加强思想政治工作，并结合绩效考核把医德医风、医疗质量、服务效率和行政后勤等全面管理协调起来，使之形成合力，提高效能。

4.3 统筹兼顾的方法

医院是一个多层次、多科室、多岗位和多专业的机构，实行绩效工资涉及多方面的利益。研究中注意了利益上要统筹兼顾，分配上要把握尺度，处理好领导与职工、重点技术岗位与一般技术岗位、医疗技术岗位与行政后勤管理岗位的利益关系。在利益分配上既要向重点建岗位倾斜，又要兼顾全体职工的利益，防止解决了“平均主义”问题，又冒出“差距过大”的问题，从一个极端走向另一个极端。

4.4 分类指导的方法

由于各级各类医院在规模、功能、任务、专业的不同以及技术水平和服务能力的不同，因而在研究中注意了在划分比例、分配差距、考核标准等方面要因院制宜、因岗制宜，在政策允许的范围内，建立与医院实际相符合的绩效工资制度。

5 具体操作

公立医院实行绩效工资制度应以改革为动力，以科学发展为主题，以转变管理方式为主线，有序推进。

5.1 核岗定编，竞聘上岗，合同管理，是实行绩效工资的前提

5.1.1 确定岗位设置。对医疗、行政、后勤等系统全面分析，分门别类确定岗位设置。一是合理定岗。医院定岗的基本依据是要参考以下情况：要看岗位设置是否能满足当地患者的需要需求；要看医院的功能定位与专业特长；要看医院辐射人口范围大小；要看近期规划与远期发展规划；要看当地财力大小和医疗保障程度。做到因需定岗，以事定岗，不要养“懒人和闲人”。二是整合岗位。定岗要以方便患者，有利工作，便于管理，提高效率着眼。对医疗，尤其对行政管理、后勤保障等岗位，要该合的合该并的并，避免职能交叉，相互扯皮，效率低下。三是整体协调。看一个医院整体岗位是否合理协调，首先要看医疗系统这个“主体”岗位设置是否合理协调，然后再看行政、后勤等岗位设置是否与“主体”岗位相适应，能否保障医疗系统优化运行，体现为一线服务。在整体上，要防止主次岗位比例不当，而反使整体结构失调，在比例上，医疗岗位应占80%左右。

5.1.2 确定人员编制。一是要因岗定编。因为工作任务不同，所负职责不同和专业特点不同，所需人员编制也不同。所以，应根据各级各类医院的不同情况，因岗制宜，合理定编。二是要结构合理。各类岗位在定编时，要从职称结构、专业结构、医护结构、年龄结构和学历结构等全面考虑，做到不但人员编制合理，而且在人员结构上也基本合理。三要留有余地。在以岗位定编时，既要考虑节省人力资源，又要考虑留有余地。要考虑到各岗位人员参加下乡支边、进修学习、应急救治、休工休假，参加公益活动和今后发展等情况，对人员编制要留有余地。

5.1.3 全员竞聘上岗。一是制定岗位标准。对各类岗位从职责、任务、质量、效率等方面都要有具体标准。如医疗岗位要明确服务效率、医护质量、医疗行为、费用控制等标准。二是公开竞聘条件。对各类岗位标准和岗位的竞聘条件要公布于众，鼓励职工按着自己的特长去竞聘适合的岗位。三是竞聘机会均等。在竞聘中，要打破论资排辈，打破人员身份的限制，只要符合竞聘条件的医院职工，不论是正式职工或合同工，也不论是干部身份与工人身份，均可竞聘适合自己的岗位。这符合同岗同责、同岗同酬、公开公正的原则。如有些医院雇佣了一些具有执业资格的护理人员，应允许这部分人参加竞聘，以解决有些医院医护比例失调问题。四是取消临时工。通过定编定岗和竞聘上后，一般情况下医院不能再存在临时工。

5.1.4 实行合同管理。对医院所聘人员一律实行合同管理。一是明确聘用期限。一般以3年为宜，期满后再参加竞聘，打破“一聘定终身”的现象。这样体现能上能下，能进能出，又能鼓励职工思想进步，勤奋工作，保持竞争优势，有利于人的提高。二是明确权利义务。根据各级各类医院不同情况，医院与被聘人员要明确双方的权利和义务，工作效率和质量要求，岗位报酬和奖惩事宜等，并签订合同报当地劳动仲裁机构备案，一旦发生劳动纠纷，便于依据合同调解或仲裁。这样，可使医院在人员管理上从“身份管理”转向“岗位管理”和“合同管理”，并逐步纳入依法管理的轨道。

5.2 核定工资，划分比例，合理分配，是实行绩效工资的核心

5.2.1 核定工资总额。按照有关规定，绩效工资总额是由上年度12月末基本工资总额和规范后的津贴、补贴构成。[5]本研究认为，在核定工资总量时要注意解决四个问题：一是要解决历史欠账问题。有些地方由于政府投入不足，医院经济困难，对过去增长的工资和规范的津贴补贴，并未完全足额发放或是有的根本就没有发放。到上年12月末职工拿到的工资和津贴补贴是“实发数”并不是“应发数”，这部分历史欠账应计入工资总额之中，否则，就不能反映工资总额。二是要解决私补乱贴问题。在核定工资总额时，要理顺工资结构，规范津贴、补贴标准和范围，对医院私自规定的津贴、补贴，要按照有关文件要求进行清理和制止。三是要解决工资水平较低问题。通过核定工资总额后，可与当地财政供养的事业单位人员平均工资相比较，如果工资水平较低应适当提高，最低应达到事业单位人员平均工资水平。四是要解决雇佣和临时工等人员的工资未纳入工资总额问题。通过竞聘上岗的雇佣和临时工等人员，其工资应纳入工资总额，以解决待遇不公的问题。

5.2.2 适度划分比例。绩效工资是由基础性绩效工资和奖励性绩效工资两大部分组成。其比例划分应本着符合工资政策、保障职工合法权益，起到激励作用和适应当地经济社会发展水平的原则而定。本研究赞同把绩效工资总额的60%或70%划为基础性绩效工资，30%或40%划为奖励性绩效工资。基础性绩效工资比例之所以定的比例高，是因为医院大多数职工是以工资收入为主要来源，这部分工资应作为职工的“生活保障线”按月发放，不会影响正常生活；而奖励性绩效工资是通过有关部门考核后定期或年终才能发放。奖励性工资比例之所以定在30%或40%，主要考虑比例过低就起不到激励作用，不能充分调动人员的积极性，从而抵消绩效工资的作用。因此，绩效工资可用公式表述。公式一：绩效工资=基础性绩效工资+奖励性绩效工资=[（绩效工资总额×70%）+（绩效工资总额×30%）]；公式二：绩效工资=基础性绩效工资+奖励性绩效工资=[（绩效工资总额×60%）+（绩效工资总额×40%）]。未来绩效工资可以上述两个公式为基础，再用综合调整系数进行调整和确定。

5.2.3 建立统筹奖金。有关文件规定，对公共卫生与基层医疗卫生事业单位原工资构成中津贴比例按国家规定高出30%的部分，纳入单位绩效工资总量。[5]本研究认为，这一规定同样适合各级各类医院。本研究主张从这部分资金中提取一定比例作为医院统筹奖金。建立医院统筹奖金的好处：一是可起到重点项目发展的导向作用。由于各级各类医院的情况不同，各自发展的重点项目和重点管理也不同，有了医院统筹奖金可设技术创新奖、科技进步奖、突出贡献奖和医德楷模奖等单项奖，起到对重点发展的推动作用。二是可起到协调利益关系的作用。医院实行绩效工资还在探索阶段，在分配上难免出现这样或那样的问题，也不可能做到绝对地公平合理。医院有了统筹奖金可以协调各岗位出现的分配不公平的问题。如有些科室不设不行，患者确实需要，但因受季节或其它客观因素影响的原因，造成忙闲不均和分配上苦乐不均。对于这些情况，可用统筹奖金协调利益关系，解决分配不公引发的矛盾纠纷。三是可起到支持公益活动的作用。医院有了统筹奖金，对参加下乡支援，应急救治，到基层义诊等岗位医务人员，可由医院统筹奖金发放应得的奖励性绩效工资。这样，离岗人员就不挤占在岗人员的奖励性绩效工资，以体现各得其所，多劳多得的原则。

5.2.4 合理分配奖金。对奖励性绩效工资（不包括医院统筹奖金）应怎样分配？本研究认为，一是按系统分类，确定奖励绩效工资比例。医院的医疗系统、行政管理系统和后勤保障系统是相互依存，但各系统之间并无可比性。因此，在奖金分配上，要先从横向对医院各系统进行测算，依据各岗位的定编人数和工资总量，确定各系统奖励性绩效工资占全院奖励性绩效工资的比例。二是按岗分级，确定岗位奖励性绩效工资应得报酬。有了系统分类，各系统的岗位就有了可比性和相近性。各系统从纵向上可依据技术岗位与非技术岗位、重点岗位与一般岗位、复杂劳动岗位与简单劳动岗位、主要领导岗位与一般领导岗位的技术难度、风险程度、劳动强度、责任大小和任务轻重等情况，通过权重比较，分级分等确定岗位报酬。各级各类医院因情况不同，在分级分等上可因院制宜，不能强求一律。三是通过考核，确定岗位实得报酬。按岗分级确定岗位报酬是“应得”报酬，“应得”报酬是在应聘之前使职工了解聘用什么岗位，有什么职责，应得多少报酬。但“应得”不等于“实得”，“实得”报酬是在考核后而确定的。要使职工明确，确定了岗位应得报酬并非万事大吉，还得通过努力工作达到各项考核标准，才能把“应得”报酬转化为“实得”报酬，以体现激励约束作用。

5.3 利益兼顾，全员受益，和谐共进，是实行绩效工资的目的

5.3.1 兼顾各方利益，全员受到激励。实现人员的共同利益是医院团结和谐的基础。因而，医院实行绩效工资，应从调动全体职工积极性上着眼，出现共同受益，团结一心，和谐共进的可喜局面，更好地为医院发展和为患者服务。在利益分配上既要突出医务劳动的特点，又要兼顾各方面的利益，处理好“红花”与“绿叶”的关系，处理好“一花独放”与“满园春色”的关系。随着医院现代化、信息化、专业化的进程，医疗是一项协作性强而独立性差的工作，任何医疗专家和技术英才都很难独立完成医疗工作，必须有一整套人马的支持与配合。所以，在利益分配上，在重视“主角”的同时，也要重视“配角”的利益，使全员不同程度的受益。不能只顾“一头”，而忘了“另一头”，只有两头兼顾，公平分配，才能使人员相互协作，促进平衡发展，使绩效工资具有可持续性。

5.3.2 对照标准，把握差距尺度。医院实行绩效工资坚持多劳多得，优劳优酬的分配原则是对的，但要把握尺度，差距不能过大，不能解决了“平均主义”问题，又冒出了“差距过大”问题，从一个极端走向里一个极端，应从社会分配差距过大造成负面影响中吸取教训。如果分配差距过大，会打破不同利益群体之间的均衡，医院职工会产生逆反心理，造成内部离心离德出现对立情绪，产生矛盾和冲突。怎样评价一个医院分配差距公平合理，要有一个对照标准。是以全院人员平均奖励性绩效工资为准，还是以同类岗位人员平均奖励性绩效工资为准，或是以个人奖励性绩效工资为准，因为省、市、县各级各类医院具体情况不同，应从实际出发确定，找出一个大多数职工认可的参数。在比较方法上，一是同类岗位比较。如医疗岗位之间、护理岗位之间和辅助岗位之间，通过比较区分高技术难度、较高技术难度和一般技术难度，确定适宜的差距标准。二是相近岗位相比较。如行政科室之间、后勤保障科室之间，权重责任大小、任务轻重等，确定适宜的差距标准。三是领导岗位之间相比较。如院级领导岗位之间、中层领导岗位之间和正副职岗位之间相比较，确定适宜的差距标准。

5.3.3 避免四种倾向，做到和谐共进。一是避免领导闭门研究，以权力定分配。对怎样拉开适当差距问题，要争取职工意见，公开讨论，几上几下，争取得到大多数职工的认可和支持，要避免把“绩效工资”变为“权力工资”。二是避免大小官员“近水楼台先得月”，防止领导所得与职工所得差距过大。在医院发展和管理上，领导是关键，领导所得应适当高于职工，但领导应以职工利益为重，从严要求自己，不与职工争利。本研究建议，院级主要领导所得可高于全院职工平均所得的1～2倍为宜，其它院级副职要参照主要领导所得，按照责任大小依次拉开差距，不搞人人平均、一团和气。其他行政管理、后勤保障等中层主要领导可高于本科室职工平均所得的0.5～1倍，副职要依次拉开差距，均不可把“绩效工资”变为“官效工资”。三是避免医疗技术人员所得与非医疗技术人员所得差距过大。在医院，医务人员是主体力量，在保障人民群众身体健康上功不可没，他们的所得应高于非医疗技术人员平均所得，但不能过于悬殊，不能把“绩效工资”变为“医效工资”，必须兼顾非医疗技术人员的利益。如果差距过大，医疗运行系统与行政管理系统和后勤保障系统容易产生矛盾，工作上相互扯皮，造成效率低下，影响医疗工作。四是避免只重视绩效工资的作用而忽视思想政治工作。医院实行绩效工资，只是在激励方式和分配方式上的转变，并不能代替全面管理，在实行绩效工资过程中，还需要伴随着大量的思想政治工作，使全员职工树立正确的事业观、利益观和价值观，实现同心同德、和谐共进，更好地实现为保障人民群众身体健康的目标。

5.4 建立制度，政策配套，同步互动，是实行绩效工资的保证

5.4.1 完善相关的补助政策。随着医院绩效工资的实行，应建立长效而合理的投入机制。仅就绩效工资而言，应明确合理的补助政策。绩效工资是由基础性绩效工资和奖励性绩效工资两大部分组成。基础部分应是职工生存资料和养家糊口的生活保障，这部分应给予全额补助。假如医院基础性绩效工资定为70%，奖励性绩效工资定为30%，财政补助比例应达到工资总额的70%，其余30%的奖励性工资要通过提高工作效率而获得。这样，一方面保障了职工的生活，体现了公平的原则；另一方面又体现了多劳多得、少劳少得的效率原则。从目前看，财政支出补助占各级医院的支出比例和占工资总额比例都偏低。如果财政补助不合理，就会影响绩效工资的实施。

5.4.2 制定相应的人事制度。一是打破传统的身份管理，实行岗位管理。建立以岗定薪、岗变薪变的制度。不管过去是什么身份，应聘什么岗位就拿什么报酬。这样可能会出现高职低聘或低职高聘和由干部岗位变工人岗位或由工人岗位变干部岗位。对此，相关部门必须从人事政策上加以明确，避免出现矛盾时，使医院无所适从。二是明确对落聘人员的政策规定。医院实行核岗定编，竞聘上岗就必然会使一些人落聘下岗。落聘人员是否还算医院的人员编制，是由医院继续管理还是交由社会管理，落聘人员的再就业应通过什么渠道、由什么部门主管，落聘人员的生活及其困难应由什么部门解决等等，都应从政策上有明确的说法。落聘人员尽管原因不同，但他们的失落感是相同的，不同程度地“潜伏”着不安定因素。如果没有政策规定，一旦出现矛盾就会给医院带来麻烦，对实行绩效工资制度也有一定影响。三是建立合同管理制度。医院与被聘人员要按照合同管理的要求，商定双方的权利、义务、聘期、奖惩和工作数量及质量等事宜，合同签定要经公证并报有关部门备案。这样，一方面体现双方地位平等，符合民主协商的原则，尊重职工的合法权益；另一方面可使医院在人员管理上走向法治轨道，做到依法管理。

5.4.3 建立相应的考核制度。一是建立两级考核组织。要建立以发改委、人社、财政、卫生、医保等部门组成的医院考核组，负责对医院的宏观考核。再就是建立由医院有关人员组成的岗位考核组，负责对医疗、行政、后勤等各岗位的考核。两级考核组织的成员应相对稳定，分工明确，定期考核。避免考核人员变动较大，不按时考核，或走过程流于形式等现象。二是明确考核标准。要依据各级各类医院的不同情况，制定适宜的考核标准，要因地制宜，因院制宜，不搞“一刀切”。医院对各系统的岗位考核也要因岗制宜，分别制定考核标准。两级考核内容都要本着突出医疗特点、抓住考核重点、便于考核的原则，尽量选择有代表性的指标，做到定量与定性结合，共性与个性结合。如果考核内容过繁过细，不但会淹没重点，而且会增加考核成本，易出现走马观花、流于形式。三是采取多种考核方式。一要查看相关统计资料，二要组织患者座谈，三要走访人大代表，四要广泛听取职工意见，进行全方位、多方面的考核。四是建立反馈制度。两级考核后，都要与被考核医院或科室交流意见，总结经验和教训，通过沟通，重在改进不足，真正起到激励和约束的作用。

[1]李克强.把保基本、强基层、建机制作为医改工作的重心[J].新华文摘,2001(23):1.

[2]卫生部,中央编办,国家发展改革委,财政部,人力资源社会保障部.关于公立医院改革试点的指导意见[S].2010-02-11.

[3]河北省人民政府.关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见[S].2010-03-30.

[4]习近平.深入学习中国特色社会主义理论体现 努力掌握马克思主义立场观点方法[J].新华文摘,2010(10):1.

[5]人力资源和社会保障部,财政部,卫生部.关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资指导意见[S].2009-12-24.