医院临床药师制体系建设的研究与实践

吴永佩 颜 青

1 研究与实践医院临床药师制体系建设的背景

1.1 医院应当建立适宜的卫生人力资源

建国初期，由于受长期战争的影响，制药工业落后，以及西方国家的封锁，我国药品严重短缺，当时卫生行政部门交与医院药学部门和药学技术人员的基本任务，是要千方百计地保证临床对患者诊断和治疗药品的需求，医院制剂就是在此背景下建立与发展的，鼎盛时期医院制剂约占临床用药品种和用药量的40%。但随着改革开放，我国制药工业的快速发展和外企的进入，绝大多数药品逐步供大于求，同时临床用药不合理现象也逐渐增加。为此，我们自1995年起历经三年时间，对全国医院药学部门、临床药学、药学教学、医院药事管理、临床用药等现状、存在问题及国内外发展趋势进行了全面系统的调查研究，撰写了4篇调查报告，阐述了现状、找出问题与不足、分析了存在问题的原因、提出了改进意见和政策建议[1-3]。

随着我国改革开放的深入，经济的发展，民众生活水平的提高，必然要求医疗卫生事业进行改革和完善，为民众提供更好的医疗服务。这就有待于医院整体医疗水平和服务能力的提高，关键是整体医务人员技术素质的提升。故WHO曾提出医院应建立适宜卫生人力资源概念，即医院应当配备各专业技术人员水平相当、知识结构合理、素质好、能紧密合作的卫生技术队伍。每所优秀的医院，必须重视医务人员的整体技术素质和医德医风建设，充分发挥各专业技术人员的积极性，才能提高服务质量，为民众健康服务。

1.2 医院药学要转型，药师职责要转变[4]

随着改革开放和医疗卫生体制改革的深化，医药卫生事业迅速发展，形势要求改变药学部门定位和工作模式，药师的传统观念和职责也必须转变，从“以药品为中心，以保障药品供应为主体”的工作模式转变为“以病人为中心，以提供药学专业技术服务为主体，参与临床用药，服务患者”的临床药学工作模式，以适应医药卫生体制改革和医药卫生事业发展的需要。

1.3 医院药师要参与临床用药，协同医师鉴别遴选药品

随着制药工业的发展和药品的大量增加，也出现了一些必须重视的问题[5]：（1）由于生产企业过多，大量药品低水平重复生产，良莠难辨，临床遴选难度增加。流通领域不规范竞争加剧，患者用药风险增加。（2）由于处方药的大量增加，有药可用与医师合理用药知识不足之间产生了很大矛盾，虽然专科医师用药水平较高，但每一临床专科用药一般只有30～50种，与现有约1万种处方药、常用的约1500种药品相比，只是很少的一部分，临床不合理用药现象加重。

由于上述原因，卫生部决定启用临床药师在促进合理用药中的作用，建立临床治疗团队，与医、药、护之间建立专业互学、互补、良性的合作关系。医院药师的基本职责就是如何给患者用好药。故卫生部于2002年1月公布的《医疗机构药事管理暂行规定》第十七条规定，要建立临床药师制，培养临床应用型药学专业人才，参与临床用药，促进合理用药，提高医疗质量，保障民众身体健康。

为此，我们启动了医院临床药师制体系建设的研究与实践。

2 临床药师制体系建设的研究与实践的主要内容

2.1 研究探索建立临床药师制，配备临床药师，全职（专职）参与临床药物治疗[6]

探索在二级和三级医院建立临床药师制，研究探索临床药师的职业定位，临床药师参与临床药物治疗工作模式与方法。研究探索临床药师应具备的资质、临床药师的主要职责。研究制定临床药师工作、管理制度，考核认定办法。

2.2 研究探索建立在职岗位临床药师人才培养模式

在各省、自治区、直辖市与解放军总后勤部卫生部系统的三级甲等医院建立“临床药师培训基地”，探索临床药师在职岗位培养模式。研究制定专科用药临床药师培训指南，制定带教临床药师应具备的资质和参加临床药师培训学员的基本条件。探索制定临床药师培训工作和管理制度，制定对临床药师培训基地医院评估办法，以及学员结业考试、考核办法。

3 临床药师制体系建设的实践

为贯彻《医疗机构药事管理暂行规定》，从2003年开始筹划临床药师制体系建设的实践，首先积极做思想与组织准备工作。为此，于2004年11月5日召开了“临床药师制和人才培养研讨会”， 2005年5月14日召开了“临床药师制建设思路与实施方案研讨会”，2005年10月14日又召开了“临床药师培训试点基地建设讨论会”[7-8]，以统一认识，研究探索临床药师制体系建设实施方案和具体操作办法。卫生部相关司和中国医院协会的有关领导参加研讨会，对临床药师制体系建设与人才培养工作表示充分关注与支持，并作了重要指示，提出要循序渐进，重视参与临床药物治疗工作实践，不断提高临床药师的技术素质，以病人为中心，服务患者。其目的是促进合理用药，提升药物治疗水平，保障患者用药安全。

卫生部医院临床药师制建设和临床药师岗位培养工程项目于2005年正式启动，卫生部委托中国医院协会负责组织，具体工作委托其所属二级专委会药事管理专业委员会负责和组织实施，并组建了“临床药师培训专家指导委员会”和“临床药师制专家组”，为临床药师制建设与人才培训工作的实施提供咨询和对试点基地医院组织实施情况进行督导检查。

3.1 建立临床药师培训试点基地，探索临床药师在职岗位培训模式

3.1.1 探索建立临床药师培训试点基地，培养应用型临床药学人才。卫生部于2005年11月28日发出《关于开展临床药师培训试点工作的通知》[9]，决定开展临床药师岗位培训试点工作，并公布了《临床药师培训试点工作方案》及3个配套的实施文件和首批批准的19家“临床药师培训试点基地”医院名单。试点工作于2005年12月起正式运行。为扩大试点范围，经过医院申报、省级卫生行政部门和解放军总后勤部卫生行政部门审核推荐和专家指导委员会评审，卫生部办公厅于2006年12月公布了第二批临床药师培训试点基地名单，新增31所医院为培训基地参加临床药师培训试点工作。并要求各地卫生行政部门加强对临床药师培训工作的指导和管理，对临床药师培训工作给予必要的支持。要求各试点单位要切实重视、加强领导，医院要提供必需的培训条件。50家临床药师培训试点基地医院分布在北京、上海、天津、重庆、山东、福建、广东、黑龙江等17个省、自治区、直辖市及部队医院。各培训基地医院均按规定开展了临床药师培训工作，至2010年已培养临床药师846名。目前经培训的学员派出单位所在地区已覆盖除西藏自治区外的所有省、自治区、直辖市。

根据临床药师培训试点工作会议精神，在卫生部医政司、科教司和中国医院协会的直接领导与指导下于2010年3月在上海召开第三批临床药师培训基地申报座谈会，约60所三甲医院参会。经自愿申报，专家指导委员会初评，遴选46所医院参加了7月在哈尔滨召开的 “新申请临床药师培训基地评审会议”，近70名有关方面专家参加了评议，经过陈述、评议、答疑、评分、总评排序、实地考察等程序，遴选出44所三甲医院为第三批临床药师培训基地，并从2010年9～10月间开始招收学员。至此，我国己有临床药师培训基地94所，从2012年起每年培训结业学员约486名。根据原定方案拟于2013年再适当增选培训基地，届时每年可培养临床药师约550名至600名。培训基地现已遍布全国（除内蒙古、西藏）29个省、自治区、直辖市以及新疆生产建设兵团。

3.1.2 建立岗位临床药师培训模式。(1)制定了13个临床药师专科用药培训指南[9]：抗感染药物专业、抗肿瘤药物专业、呼吸内科用药专业、心血管内科用药专业、消化内科用药专业、肾内科用药专业、内分泌科用药专业、神经内科用药专业、ICU用药专业、器官移植用药专业、肠内外营养专业、抗凝药物专业、儿科用药专业等；(2)建立了岗位培训模式：明确规定参加临床药师培训学员条件、带教临床药师师资资质，培训学习时间为一年，以参与临床药物治疗实践为主，理论知识学习为辅的原则，现阶段是各由一名临床药师和临床医师、并以临床药师为主组成带教组，负责2～3名学员的培训实践学习，带教临床药师也必须全职参与临床药物治疗实践，在临床实践中培训学员；（3）各培训基地都制定了临床药师培训工作与管理制度，制订了临床药师培训基地考核办法及学员结业考试、考核办法。经过实践探索，在职岗位临床药师人才培养模式已初步建立，这一培训模式具有很强实用性，通过5年多的实践取得了预期的良好效果。

3.1.3 加强带教师资培训，遴选建立临床药师带教师资培训基地。提高带教临床药师的带教能力是临床药师岗位培养工作中的一个重点，也是难点，为此，在2006～2007年间我们分2轮举办7次培训班，对临床药师带教师资的带教技术与能力进行了教学培训。2007年3月和8月分别在北京和成都组织全体参加带教的药师进行公共课程的师资培训。在此基础上，2008年又重点组织各专业带教药师技能培训，分别为6月在西安（消化内科和器官移植用药专业）、7月在南昌（呼吸内科和抗感染药物专业）、8月在济南（心血管内科、肾内科、内分泌科等用药专业）、9月在武汉（抗肿瘤药物专业）、11月在北京（ICU、神经内科用药专业）。全部带教药师已经完成2轮培训，取得了较好的效果。

为使临床药师带教师资培养工作常规化、制度化，我们于2009年底在50家培训基地中遴选14家基地医院为临床药师带教师资培训基地，截至2010年底经过培训结业，并已取得师资培训证书的带教药师202名，这一措施十分有利于临床药师岗位培训质量的提升和开展规范化培训工作。

3.1.4 总结培训试点工作经验，建立常规化岗位临床药师人才培训机制[10]。卫生部于2009年10月31日在北京召开了“全国临床药师培训试点工作总结大会”，并进行了试点工作经验交流，部署了下阶段岗位培训工作安排。为规范、加速临床药师人才的培养，全面推动临床药师岗位培养体系建设，建立常规化人才培训机制奠定了基础。并修定了培训基地的条件、参加培训学习的学员应具备的条件、带教临床药师师资资质和师资规范化培训规定等。在实践中找到一条适合我国国情的临床药师队伍建设之路。

3.1.5 建立了临床药师培训基地和学员考核指标与考核方法。科学的、标准化的考核方法是指导和评价培训工作的重要因素，创建配套的考核指标与办法，成为试点工作的重要任务。在试点过程中已经逐步建立与完善了规范化考核方案，对学员考核方式进行规范，考核方案中突出了对培训过程的评估和对学员临床用药实践能力的考核，由培养过程评估、理论考核评估、临床记录考核评估、案例考核评估等4部分组成，基本适应培训考核要求，并得到普遍落实。

目前，经过培训过的药师已经成为各地区开展临床药学工作的骨干，他们活跃在临床一线，有力地推动着各地区临床药师积极参加医疗治疗团队，参与药物治疗工作，带动更多药师加入到临床药物治疗实践中来。

卫生部陈竺部长于2010年3月2日在中国医院协会药事管理专业委员会给陈部长“关于临床药师培训工作汇报”的报告上批转给中国医院协会曹荣桂会长的批示：“中国医院协会围绕深化医改这一中心任务，在临床药师人才培养和制度建设方面，受卫生部委托做了大量工作，谨向同志们致以衷心感谢和崇高敬意！赞成贵会药事管理专业委员会的报告，望在卫生部有关司局的支持下，再接再厉，配合公立医院改革试点，取得更大成绩！”

3.2 建立临床药师制，配备临床药师，全职（专职）参与临床药物治疗工作

3.2.1 临床药师制的建立与实施[11]。随着改革开放的深化和医疗卫生体制改革的发展，卫生部十分重视医院药学的发展和药师作用的发挥，明确提出医院要建立临床药师制，药师要参与临床用药。为此，卫生部于2007年10月19在北京召开“临床药师制试点工作会议”，动员推动临床药师制的建立与实施。继《临床药师培训试点工作的通知》及《临床药师培训试点工作方案》之后，卫生部于2007年12月26日发文《关于开展临床药师制试点工作的通知》，同时公布了《临床药师试点工作方案》及5个配套文件，并遴选、批准19个省、自治区、直辖市的44所医院为试点单位。通过试点探索临床药师职业定位，职责任务、工作模式和工作与管理制度，临床治疗新型团队建设正在逐渐形成，临床药师在药物治疗活动中的作用逐步体现，对提高和改善医院医疗质量起着越来越明显的作用。试点医院临床药师在医疗工作中的作用与地位已普遍得到患者、医院领导、临床医师的认同。

通过3年的试点探索，初步建立了临床药师工作和管理制度，明确了临床药师定位及其参与临床药物治疗的工作内容与方式方法。明确与制定了临床药师工作职责，临床药师任职专业技术基本要求，临床药师工作模式，药历书写要点和临床药师制工作评估考核办法等。

卫生部于2010年4月22日在北京召开了“全国临床药师制工作会议”，全面总结了试点工作经验，部署了下一阶段临床药师制建设的主要工作，规定医院要配备全职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。规定临床药师必须是专职的，三级甲等医院还应是专科的。临床药师应参与临床医疗治疗团队，应与医师共同承担药物治疗的责任等。上述要求与规定已正式写入2011年1月30日由卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部联合发布的《医疗机构药事管理规定》第十二、十七、十九、三十四、三十六等条内，明确临床药师的职责、作用与地位。

3.2.2 临床药师人才专业背景。应是高等学校药学院系临床药学专业或者药学专业全日制本科以上学历，并经毕业后规范化培训或临床药师岗位培训，取得临床药师资质[12]。

3.2.3 临床药师的专业定位和职业定位。（1）临床药师在临床的专业定位。临床药师应是医疗治疗团队成员之一[13]，医师、药师、护士以及其他相关专业技术人员之间应是互学、互补、良性合作共同参与临床用药关系，共同承担患者药物治疗的责任和保护患者的用药安全。临床药师应是专科化的，应以临床药学专科定位，三级医院临床药师应固定参与一个具体临床专科用药实践或以药理学分类，相对固定一类药物，如抗感染药物、抗肿瘤药物、抗凝药物等临床应用，参与全院或部分临床科室对该类药物的临床应用和药品鉴别遴选，从事以药理学分类的临床药师也应有固定的临床专科病房（区）作为日常参与药物治疗的基本科室。二级医院临床药师可以侧重某1～2个临床专科或某一类药物，面向全院临床用药和药品鉴别遴选。临床药师应是专职的，参加临床药物治疗实践应与医师一样是经常性、常态化的，其85%以上的工作时间应直接从事与临床药物治疗相关的工作。（2）临床药师的职业定位[14]。临床药师是运用所掌握的系统临床药学专业知识与技能，参加与临床药物治疗和用药监护等相关的药学专业技术工作，提供相关的药学技术服务，与医师、护师合作，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理应用，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理使用药品权益的药学专业技术人才。

临床药师与临床医师的关系为，临床药师参与临床用药，不是替代临床医师，而是协同医师鉴别选择适宜的治疗药品，提供治疗药物的相关信息与咨询服务，临床医疗工作全过程，实行主治医师负责制，但药师依据《药品管理法》以及《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等的相关规定实施审核处方或用药医嘱的适宜性及进行有效的干预，临床医师应充分听取药师对处方或药物治疗的意见。临床药师与护士关系，临床药师不是替代护理人员按医嘱给患者实施的药物治疗用药，而是协助护士在从事药品保存、调配静脉输液、给患者用药治疗工作中，提供药学专业技术指导和与治疗药物的相关信息。

3.2.4 临床药师参与临床用药的主要工作内容。（1）对处方或用药医嘱进行适宜性审核，按《药品管理法》第二十七条以及《处方管理办法》第三十五条、第三十七条和《医疗机构药事管理规定》第十八条、第十九条、第三十六条等的规定：药师必须对处方或用药医嘱的适宜性审核和进行必要的干预，防止用药失误。（2）参加所在临床科科主任查房，对重点患者的日常性查房、会诊、病例讨论，提出对应的药物治疗意见或建议，应特别关注患者在药物治疗过程中可能出现与药物相关的，已经存在的或潜在的药物治疗问题。（3）对重点患者应开展药学查房、实施用药监护和书写药历，如危重患者、给患者应用药品品种多或者使用易发生较严重不良反应的药品、患者应用治疗窗窄的药物、过敏体质患者、肝肾功能不全或免疫功能低下患者、用药依从性差的患者等。（4）根据患者药物治疗实际需要，做治疗药物监测，设计个体化给药方案。（5）提供与药物相关的药学信息与咨询服务。（6）协助所在病房（区）护士做好药品的管理，特别是特殊管理药品、危害药品和高危药品的正确请领、正确保管和正确的给患者使用药品。（7）对患者的药物治疗进行用药教育和安全用药指导，宣传合理用药知识，提升其用药依从性。（8）在临床工作实践中，与医师、护理共同做好所在病房（区）严重药物不良反应、用药错误和药害事件监测，并及时做好收集、整理和反馈工作。（9）参与医疗质量管理，其重点应做好所在病房（区）的医疗质量管理，包括：药品质量、药物合理应用、与药物治疗相关的严重不良反应、药源性疾病和处方或用药医嘱点评等工作。（10）结合临床用药实践，开展药物利用研究，如药物专项评价和临床用药调研，临床药物治疗经验总结和用药病例分析，与医师共同观察新药上市后临床安全性和有效性等。

3.2.5 通过5年的探索建立了临床药师工作和管理制度、药历书写要点和临床药师制工作评估考核办法等。在卫生部和中国医院协会的正确领导下，在各省、自治区、直辖市卫生行政部门的指导与大力支持下，在各医院领导、职能处室、临床医师和广大药师们的共同努力下，临床药师制建设和临床药师岗位培训工作取得了可喜的成绩，积累了宝贵经验。临床药师工作所取得的成功进一步证实了临床药师制建设能够为医院临床合理用药提供制度化保障，促进医疗质量的持续改进，药费得到有效控制，有益于改善医患关系，促进药学专业化服务，并为全面推动我国临床药学学科和临床药师制建立与人才队伍建设奠定了良好的基础。

[1]吴永佩,颜青.21世纪中国医院药学的发展趋势[J].中国医院,2002,6(1):15-19.

[2]吴永佩,颜青,张雪莹.全国三级综合医院药学部(药剂科)管理模式和人才结构调查[J].中国药房,1999,10(2):64-65.

[3]吴永佩.新世纪药学教学与医院药学发展研究(内部发行)[Z]. 2004.

[4]卫生部.医疗机构药事管理暂行规定(卫医发[2002]24号)[S].2002-01-21.

[5]张宗久.加强药事与临床用药监管,促进药物合理应用[J].中国药房,2005,16(9):644-648.

[6]赵明钢,吴永佩.积极培养临床药师加速医院药学工作转型[J].中国医院,2005,9(4):48-50.

[7]颜青,吴永佩.培养临床药师,发展临床药学[J].中国药房,2000,11(3):107-108.

[8]吴永佩,颜青.药学教学改革与医院药学发展趋势分析报告(上)[J].中国药房,2004,15(8):457-459.

[9]卫生部临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南[M].北京:人民军医出版社,2008.

[10]吴永佩,颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房,2008,19(20):1588-1590.

[11]吴永佩,颜青,蒋学华,等.临床药师任职技术(准入)条件的探讨[J].中国药房,2005,16(7):386-389.

[12]吴永佩,颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房,2008,19(20):484-487.

[13]卫生部.医疗机构药事管理规定(卫医发[2011]11号)[S].2011-01-30.

[14]吴永佩,颜青,李喜西.论临床药师工作模式[J].中国临床药学杂志,2010,19(5):321-324.