老年肺栓塞69例诊治分析

汪家坤 吴 艳 惠复新 (南京医科大学附属无锡人民医院呼吸科，江苏 无锡 214023)

肺血栓栓塞(PTE)误诊率在70%以上〔1〕，随着增龄，心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤等疾病增多，制动及疾病本身均可导致血流缓慢或血液高凝状态，使老年PTE发病率升高〔2〕。本文回顾性分析老年人PTE患者的临床诊治过程和误诊原因，以提高临床医师对PTE的认识，做到早期诊断和及时治疗，降低漏诊率及死亡率，改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年1月至2010年12月我院PTE患者69例，年龄60～88岁，其中男37例，女32例。均符合中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)＞的诊断标准〔2〕。心脏疾病20例，高血压24例，肿瘤16例，下肢血栓14例，肺部感染14例，外伤颈椎骨折、截瘫3例，脑梗死长期卧床7例。

1.2 研究内容 根据患者的临床资料，分析高危因素、临床症状、体征、辅助检查结果、治疗情况及疗效。

1.3 疗效判定标准 呼吸困难、胸痛等症状基本消失或减轻，肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失或部分消失为好转。症状无明显变化，造影缺损肺段数无明显变化为无效。症状加重，造影显示缺损肺段数较前增加为恶化。

1.4 结果 临床症状:胸闷、呼吸困难或气急66例(95.7%)，发绀51例(73.9%)，呼吸增快(每分钟大于22次)55例(79.7%)，胸痛16例(23.2%)，心率加快55例(79.7%)，痰血6例(8.7%)，肺部湿啰音16例(23.2%)，咳嗽8例(11.6%)，发热4例(5.8%)，胸腔积液16例(23.2%)。发病时间为1～4 w，多在1～2 w就诊。异常心电图58(84.1%)，特异性改变典型的S1QⅢTⅢ4例(5.8%)。心超声发现，右房室增大15例(21.7%)，肺动脉高压58例(84.1%)，下肢静脉B超血栓阳性14例(20.3%)，D-二聚体阳性61例(88.4%)，胸片有异常56例〔81.2%，其中42例(60.9%)为肺炎〕。动脉血气分析发现氧分压(PaO2)＜80 mmHg 56例(81.2%)，螺旋增强CT发现均为肺动脉和(或)分支充盈缺损的改变。经确诊后，溶栓治疗2例均好转，予注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂〔艾通立(rt-PA)〕2 h方案，溶栓治疗后给予低分子肝素抗凝治疗1～3 d后加用口服华法林，并根据国际标准化比率(INR)调整用量，单纯抗凝治疗并发出血(均为皮下黏膜出血)者2例(2.9%)，经短时间停用药物后及维生素K1、鱼精蛋白治疗1～2 d，出血缓解。INR达到2～3时，停用低分子肝素，4例患者行下腔静脉滤器植入术预防再次PTE。其余患者因就诊晚或非大面积栓塞，予低分子肝素及口服华法林抗凝，5例治疗效果差而自动出院;4例因病情凶险，无时间溶栓或溶栓效果差而死亡。35例(50.7%)出现误诊，初步诊断为冠心病 18例(26.1%)，肺部感染和慢性阻塞性肺疾病共14例(20.3%)。平均误诊时间(9.6±1.3)d。

2 讨论

PTE是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。老年本身就是发生PTE的危险因素。因随着增龄，心肌梗死、心力衰竭及恶性肿瘤等疾病发病率明显增多，致使患者制动及疾病本身导致高凝状态使PTE发病率明显升高。本组资料显示老年PTE患者最常见的危险因素是心血管疾病，其他依次为肿瘤、深静脉血栓，慢性阻塞性肺疾病。大多数患者的首发症状为呼吸困难及胸闷，而出现肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者仅6例(8%)，胸膜样疼痛在老年患者中不常见，可能与胸膜对疼痛的敏感性降低有关。

体格检查时，应注意呼吸频率、发绀、心率、下肢肿胀情况，如患肢僵硬肿胀，周径较对侧大1 cm，即有诊断意义，应考虑PTE的可能。心电图多是一过性的动态变化，也有基础疾病的影响，但缺乏特异性，表现为非特异性典型的S1QⅢTⅢ少见，仅占5.8%。X线胸片表现多为胸腔积液、肺炎、心影增大、甚至胸片大致正常，未见典型楔形，敏感性、特异性均较低，超声心动图诊断右房室增大者15例，但58例为肺动脉高压，因此对单纯肺动脉高压者需提高警惕。患者中血浆D-二聚体＞500 μg/L者 61 例(88.4%)，与国外报道基本一致〔3〕。若血浆D-二聚体＜500 μg/L，大多可排除PTE的诊断。本文结果提示D-二聚体阴性也不能排除PTE，但这些阴性者临床症状较轻，病变部位多在亚段及以下肺动脉，且发病时间均较长(20 d以上)。因此，可见这些D-二聚体阴性的PTE患者病情较轻。年龄增加、恶性肿瘤、炎症、感染、主动脉夹层和心肺疾病等可升高D-二聚体的水平，所以D-二聚体在诊断老年PTE人群中的特异性较差。患者下肢深静脉血栓较少，对怀疑PTE的老年患者，可进行下肢常规超声检查。老年患者低氧血症发生率较高56例(81.2%)，但PaO2正常者并不能除外急性PTE，动脉血气分析是PTE重要的筛检法。

螺旋CT肺动脉造影可以清楚显示血栓部位、形态、与血管关系及内腔受损情况，可以鉴别胸肺病变及评价溶栓和手术效果，胸部CT诊断PTE因其无创伤性，影响因素少，对临床PTE的诊断有较高的灵敏性、特异性，越来越被临床认可。有研究表明螺旋CT的特异性92%，敏感性90%〔4〕。肺动脉造影是目前临床诊断PTE的金标准。但是由于其有创性，并发症发生率约4%，病死率0.5%〔5〕，不宜作为首选检查。而且有研究表明肺动脉造影对亚段水平的PTE敏感性仅为88%，与多层螺旋CT无显著差异。通过胸部CT能够明确诊断，则无需进行肺动脉造影。

PTE患者如能及时诊断，及时治疗，大部分患者可获得较好预后，对急性叶性或多段性PTE，临床症状严重，血流动力学明显异常或严重深静脉血栓患者，应首选溶栓治疗。溶栓治疗能及时有效地溶解肺动脉或深部静脉血栓，增加肺血流灌注，降低肺动脉高压，逆转右心功能不全。而血流动力学稳定者可单纯抗凝治疗，本组接受溶栓治疗患者在12～48 h内症状改善，血氧明显增加，近年来有学者提出经皮导管灌注溶栓术，将高浓度溶栓药物直接注入血栓内，明显提高溶栓率，降低出血的发生率〔6〕，抗凝治疗过程中，定期监测凝血指标，以防抗凝不足或过量。

本组PTE误诊率高，达50.7%。误诊疾病以心脑血管疾病和肺部疾病为主，正因为老年人多存在心血管病，当合并PTE时，胸闷、胸痛和气短症状、体征及心电图表现胸前导联的T波倒置，常常误诊为冠心病，漏诊PTE。慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病者并发PTE，以气喘、呼吸困难就诊，经解痉平喘治疗症状有所减轻，往往会认为肺功能差导致不能完全缓解更易被误诊。对胸闷的PTE患者，需鉴别胸闷的性质、程度、突然发生还是逐渐发生，以及与体力活动的关系，是否伴有呼吸频率的增加;检查双下肢深静脉有无血栓形成或血栓性静脉炎的体征;可常规行D-二聚体检查，如阳性需行肺动脉增强CT，阴性者仔细观察心电图动态细微变化;结合胸部X线片、超声心动图和动脉血气分析并除外冠心病。当怀疑PTE时进一步行确诊检查，避免误诊或漏诊。如以晕厥为首发症状的老年患者，除考虑心脑血管病之外，也应考虑PTE的可能。

综上，临床若有心肺疾病、下肢静脉血栓及长期卧床等基础疾病的老年患者，出现了原有基础疾病不能解释的胸闷、呼吸困难等症状时，应考虑到PTE的可能性，因老年人PTE临床表现多样，缺乏特异性，需提高诊断意识，应早诊断，早治疗，降低死亡率。

1 Task Force Report.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism〔J〕.Eur Heart J，2000;27:1301-36.

2 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001;24(5):5-10.

3 Quinn DA，Fogel FB，Smith CD，et al.D-dimers in the diagnosis of pulmonary embolism〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1999;159:1445-7.

4 戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断〔J〕.中华放射学杂志，1999;33(5):293-4.

5 Kruip MJ，Slob MJ，Schijen JH，et al.Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism:a prospective management study〔J〕.Arch Intern Med，2002;162:1631-5.

6 田卓平，张培华.导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓〔J〕.中国现代普通外科进展，2004;7(5):335-6.