灾后重建过程中卫生资源配置的伦理学探讨＊

安 伟，杜 萍，张鹭鹭＊＊

(1 第二军医大学卫生事业管理研究所，上海 200433;2 第二军医大学政治部政治理论教研室，上海 200433)

1 基本概念

从广义上讲，卫生资源是人类开展卫生保健活动所占有和使用的社会资源;从狭义上讲，是在一定社会经济条件下，提供各种卫生服务所投入和消耗的生产要素的总和，其中既包括卫生人力、财力、物力等有形资源，又包括科学技术、教育培训、政策信息及法律法规等无形资源。［1］卫生资源是提供卫生服务的基础，卫生资源的配置就是将筹集到的卫生资源公平且有效率地分配给需要卫生服务的人群。

根据《中华人民共和国防震减灾法》的释义，灾区的重建包括两层含义，即震毁后的重新建设和震损后的恢复建设，通常笼统地称之为重建，其核心问题是资源的重新配置。针对卫生系统而言，从伦理学的角度对灾区卫生资源配置的公平性与合理性进行分析，对于促进灾区卫生系统的重建和卫生事业的可持续发展具有重要作用。

2 卫生资源配置涉及的伦理学原则

卫生资源配置与伦理学有着密切的关系，要实现对卫生资源的公平合理配置，需要合理把握基本的伦理学原则，促使卫生资源配置效果达到增进人民健康的根本道德目的。卫生资源配置的公平原则，与伦理学倡导的公平、公正原则不谋而合。衡量卫生资源配置效果的基本原则是效率与公平，作为社会最基本的伦理道德原则，只有公平、公正地配置卫生资源，才能保证人的健康的基本权利得以实现。［2］对于灾后重建过程中的卫生资源配置，要依据科学发展观的指引，从长远着眼，正确把握卫生工作的发展方向，统筹卫生资源在各个方面的投入比例，坚持科学规划、合理布局，按照相对集中、方便就医、确保质量、提高效益等原则，提高资源使用效率，避免浪费。为努力缩小灾区卫生服务提供和灾区人民群众卫生服务需求之间的矛盾，实现灾后恢复重建的最大效益和最好效果，在配置方式和使用方式上还需要注重伦理问题的评价，坚持最基本的伦理原则。

2.1 公益性原则

卫生事业是一项公益性福利事业，卫生系统的重建也必须首先坚持公益性原则，这是合理配置卫生资源的最基本道德要求，也是衡量卫生系统重建的道德尺度。坚持公益性原则，就是从人民群众的利益出发，公正合理地解决医疗卫生服务过程中出现的各种利益矛盾。

2.2 公平性原则

灾后卫生系统的重建涉及卫生系统内部利益关系的调整和分配，这在客观上以反映一定价值关系的伦理原则为指导，要使这种调整和分配收到最佳效果，就必须坚持公平性的原则。公平不同于平等，而是以需要为导向。在具体的操作过程中，根据卫生服务需要，对于相同的人、相同的需要给予相同对待;不同的人、不同的需要给予不同对待，而不是简单的平均对待。

2.3 效率性原则

当前我国卫生资源总量有限，人均水平更低，要最有效、合理地利用有限的卫生资源，就要坚持效率性原则，努力提高卫生服务提供与人民群众卫生服务需要之间的一致程度，最大限度地提高卫生资源的利用效率，减少或杜绝卫生资源的浪费。这既是卫生资源配置的经济要求，同时也是卫生资源配置的伦理道德要求。

3 从伦理学角度分析卫生系统重建过程中的公平性

在制定灾后重建的卫生政策时，除了要从效率角度进行规划外，还要从伦理学的视角进行考虑，努力解决包括健康保障的公平性、资源分布的公平性和政策制度的公平性在内的几个方面伦理学问题。［3］

3.1 健康保障的公平性

罗尔斯在《正义论》中提出，社会应为每一个成员提供平等而充分的健康保障。［4］我国把公平的健康保障作为公民的一项基本权利，在法律层面进行了规定，将建立公平的医疗保障制度明确为政府的职责，确立了伦理依据和法律保证。卫生资源作为政府提供的公共资源，是卫生服务的基本要素，其配置的目标就是真正实现尊重生命的价值，为每一个公民的生存权和健康权提供基本的、公平的保障。

在灾后重建卫生资源配置策略上，卫生系统应以重建为契机，科学规划，合理布局，面向社会全体成员，努力消除地域差别、城乡差别、民族差别和阶层差别，实现全面覆盖。通过提高医疗保障水平，努力降低人们在医疗卫生服务方面存在的不公平和不应有的社会差距，实现对每一位公民享有平等健康权利的支持，这也是卫生资源配置的现实意义和伦理学目标所在。

3.2 资源配置的公平性

实际上，卫生资源配置不可能达到绝对的人人平等。从伦理学的角度分析，卫生资源配置的公平性，是指人们在接受卫生服务方面的地位平等。平等不是简单地将有限的卫生资源在全体社会成员间进行平均分配，而是要经过合理的配置方式，使其用于人人能得到的卫生服务上，扩大医疗卫生服务的覆盖范围，保证每个社会成员的卫生服务可及性和可得性，缓解由社会经济发展造成的卫生服务供给差异。

灾后重建过程中，卫生资源的配置应针对当前存在的优质卫生资源过度集中、基础卫生资源短缺等现象，着重考虑解决公平性问题，努力缩小社会经济发展造成的城乡差距和阶层差距，使有限的卫生资源配置尽可能的满足居民的基本卫生保健需求，并在此基础上，对妇、幼、老、残等社会特殊人群给予一定照顾。最为迫切的是加强初级卫生保健的投入，提高城乡社区卫生服务水平，为广大人群提供最基本的医疗保健服务，实现真正的卫生公平。［5］

3.3 政策制度的公平性

每一资源分配的制度都是一定伦理价值观和道德选择的产物。［6］卫生资源是一种公共资源，其配置主要通过计划和市场两种手段。市场手段可以促进资源的优化和合理配置，提高资源利用效率，但未直接关注社会公平性问题，因此需要通过计划手段，建立、健全有关政策、法规和制度，进行制度性调控，通过制度的保障实现卫生资源的公平合理配置。在保障每个社会成员获得卫生服务可及性的前提下，通过完善、公平的制度体系来确保卫生服务需要与卫生服务提供的一致性，即有同等卫生服务需要的人能获得同等卫生服务提供，有不同卫生服务需要的人能获得不同卫生服务提供。［7］这既是卫生资源配置公平性的体现，也是伦理学意义上的公平性的重要体现。

灾后重建过程中的卫生资源配置，应当通过计划手段，设定政策目标，通过提高地区每千人口所拥有的床位数、卫生技术人员数等指标，缩小城乡居民享受基本医疗服务方面的差距，对妇、幼、老、残等弱势人群给予特殊照顾，努力满足经济贫困地区和灾情严重地区居民的基本卫生服务需求，促进卫生资源地区分布公平性和城乡分布公平性，从而进一步提高医疗卫生服务的公平性和可及性。同时，要具备战略眼光，既要保障当代人的健康利益，又要为后代人的健康权利的实现和卫生事业的可持续发展奠定基础。

4 建议

4.1 卫生资源投入方面

卫生资源的投入，是卫生服务可及性和居民健康权利保障的物质基础。我国目前存在的卫生服务不均衡现象，根本原因在于卫生资源短缺，不论是卫生资源的总量还是人均水平，与发达国家相比，都严重不足，影响着卫生事业的发展。尤其是针对灾区卫生系统遭受损毁的情况，在总体卫生资源投量有限的情况下，就要在资源的投向上对农村和基层卫生机构给予倾斜，并与国内发达地区开展对口支援，加强农村和基层卫生机构的“硬件”和“软件”建设，努力缩小卫生资源地区分布和城乡分布的差异，促进配置公平。［3］

4.2 卫生资源利用方面

合理配置公共卫生资源是公共卫生保健活动得以顺利进行的前提，合理利用卫生资源是人民群众健康利益得以维护的基本保证。［8］卫生资源的利用，需要通过强化制度引导和政策干预提高效率，借助于经济学上的价格杠杆原理，对人民群众的就医需求进行调节，引导人民群众正确评估自己的医疗服务需求，是人民群众看病时能够首先选择到基层医疗机构就诊，进而选择适宜的医疗技术，享受适度的医疗服务，进行适当的医疗服务消费。这样可以有效地提高农村和基层卫生机构的卫生资源利用效率，使有限卫生资源得到最大限度的充分合理利用。通过加强区域内医疗卫生资源横向联合和纵向整合，努力构建公平、合理、有序的就医模式，使农村患者“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难重症到市级以上医院”，使城市患者“小病到社区、大病进医院、康复回社区”。［9］

［1］董伊晖，郭强，徐国桓.高科技条件下医疗卫生资源配置中的效益和公平问题［J］.医学情报工作，2004，(4):250 －252.

［2］王国平，柯奔.关于卫生资源配置的伦理问题思考［J］.中国医学伦理学，2003，16(3):62 －63.

［3］刘激扬，孙彤.公共卫生资源配置的伦理目标［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2008，29(9):32 －35.

［4］约翰·罗尔斯.正义论［M］.何怀宏，何包钢，廖申白，译.北京:中国社会科学出版社，1988:12－50.

［5］李中琳.我国公共卫生中伦理学问题［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2007，28(11):20.

［6］张书昌，郑亚东.卫生人力资源配置对医疗服务公平性影响的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2009，22(5):80 －81.

［7］王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析［J］.经济体制改革，2006，(2):35.

［8］王文科.公共卫生资源配置的政府决策与公平［J］.中国医学伦理学，2007，20(1):19 －22.

［9］葛移繁，黄省利.论我国卫生资源的合理利用［J］.中国医学伦理学，2010，23(2):112 －113.