医学客体与医学伦理问题的分类

杨 博，杨 猛，李媛媛，张 晨

(1 第二军医大学研究生管理大队临床10队，上海 200433;2 华东政法大学社会发展学院社会学系，上海 201620;3 第二军医大学政治理论教研室，上海 200433)

阿拉伯医学家阿维森纳说过:“医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失时使之恢复健康的技艺。”这个定义突出强调了医学的科学性和实践性。［1］医学既然是一种实践，那就必然有实践的主体、客体和中介，［2］主体即为从事医学实践活动的人;客体即为主体活动对象的总和，包括病人本身、家属等;中介即是把主体和客体联系起来的各种形式的医疗器材、工具、医学手段以及使用它们的知识技能和诊疗规范。根据医学实践客体的数目和医学实践所要解决的主要矛盾是存在于客体自身之内还是两客体之间，可以把医学伦理问题分成两类。这两类医学伦理问题有着质的不同，其解决方式也各异。

1 单客体伦理问题

在这类伦理问题中，医学实践的客体是单一的，主要矛盾存在于单一客体自身之中，是客体患病的现状与医学目的之间的矛盾。这里暂且沿用阿维森纳的定义，把医学的目的说成是接近或者达到健康。在这种只有单一客体的医学实践中，根据矛盾的表现形式，又可以分为两种情况。

1.1 非对抗形式

这是最一般的情况，是临床工作的大多数情形。医学实践的主体为客体解决存在于自身之中的主要矛盾，这对矛盾概括说来就是“接近健康”的医学目的与疾病状态本身的矛盾。在这种一般的情况下，主要矛盾表现为非对抗形式，医学目的占据了矛盾的主导方面，出现在这里的伦理问题主要表现为医德医风的形式。古今中外，各种文明对医德医风的要求通常只有形式上的区别而无本质上的不同。这种伦理问题通常不引起伦理冲突和争论。曾经有几则医生渎职行为的报道，其当事医生就是因为不遵守一般情况下的伦理准则，引来社会对其的一致声讨。解决这种伦理问题的关键就是要在提高医生专业技能的同时加强医德医风的教育工作，培养医生的责任心和以病人为中心的职业精神。［3］

1.2 对抗形式

为了理解这种情况，我们举出一个经常被提及也是临床工作中经常遇到的例子，即患了绝症的病人究竟应不应该知道自己的真实病情呢?可能在不同的文化中，对这一问题有不同的观点和意见。即使同样文化下，很多医生也都把处理这种问题的方法归结为一种艺术。这不同于上一种主要矛盾表现为非对抗形式的情况。在现有的条件下，医学实践已经无法解决存在于客体内部的主要矛盾。其实这一问题的本质就是差异—矛盾激化—对抗—矛盾转化的过程，这时我们不得不重新审视医学的目的:“维护健康和恢复健康”，而世界卫生组织对健康的定义是:健康不仅是没有疾病或虚弱，而且是一种躯体上，精神上以及社会上的完好状态。这一概念相对全面。医学实践的目的就在于作用于客体的现实情况而达到或接近健康。对于绝症病人，躯体的状态虽然无法达到完好，但是可以通过治疗得到改善，从这方面讲，此时医学实践的中介即为通常意义上的诊疗指南、诊疗方法等技术层面的内容，而精神上以及社会上的状态呢?由于病人个性、心理与经历的特异性，如何使其精神上和社会上接近世界卫生组织健康的定义就没有统一的指南可以遵循，这时伦理问题主要表现为伦理冲突，也是引起争论的焦点。但笔者倒认为这种争论未必有大的价值，因为如果把矛盾的普遍性和特殊性本身作为一对矛盾的话，在这种特定的条件下，矛盾的特殊性则是这对矛盾的主要方面。此时，认识矛盾的特殊性就是认识事物的基础、解决矛盾的前提。因此，医学实践的主体也即医务人员就要学会运用马克思主义活的灵魂，具体问题具体分析，依据他们从实际工作中遇到的问题，运用所谓“艺术”来达到相对满意的效果。

另外一个是这种类型的著名伦理冲突即安乐死的使用。使用安乐死似乎是非医学的行为，它并不符合古老的医学定义，其目的也不能简单套用世界卫生组织健康的概念，这迫使我们进一步思索在这种情况下问题出在什么地方。矛盾的转化还是问题的症结，唯物辩证法认为，矛盾的解决方式无非三种:①矛盾一方克服另一方;②矛盾双方同归于尽，为新的对立双方所取代;③矛盾双方经过一系列的发展而融合成一个新事物。当处于极度痛苦中的无法治愈的病人的极度不健康的现实与医学目的的矛盾无法被现今水平下的医学实践通过方式①解决的时候，也同样走上了差异－矛盾激化－对抗－矛盾转化的道路，即②的方式，此时上升为主要矛盾的是求生的本能与因病痛折磨而没有信心再活下去的想法。当出现这种情况的时候，在知情同意的前提下使用安乐死也看似合理，从伦理原则上问题似乎得到了解决。但事情却并没有这么简单，首先如何判断病人的情况只会逐步恶化而无法改善，这不仅是个医学问题，也存在于唯物辩证法必然性与偶然性这对范畴中，做出病人必死的预言本质上就否定了偶然性的存在，在操作中会遇到无法估计的困难。另外，如何保证知情同意，此种特殊状态下的病人能不能表达自己的想法或者表达出的是否是自己的真实想法都是难以判断的，因此大多数国家对于安乐死合法化都踌躇不前［4］也可以理解了。

2 双客体伦理问题

在这类伦理问题中，医学实践的客体有一对，主要矛盾存在于两个客体之间，是双方健康目的不能同时实现的矛盾。

这种伦理问题普遍存在于生物医学研究和临床医学中。在特定类型的医学实践中，我们总能找到两个有直接或间接联系的客体。根据以上对健康的定义，医学实践本身使一个客体更加接近健康必然伴随着使另一个客体更加远离健康。如活体器官移植中的受体与供体;各种基础医学研究成果的潜在受益者和潜在受害者乃至现在广为讨论的医疗不公平问题的当事双方，都是这一类型伦理问题的具体体现。这种类型的伦理问题所面对的主要矛盾的斗争性通常占据主导地位，因此也易引起争论。那么决定该类型的医学实践能否实施的伦理准则在哪里呢?是符合对受益者的有益程度大于受害者的受害程度吗?同意这种观点的即为边沁的功利主义伦理思想，［5］先不谈在有益程度和受害程度度量难度上的问题，假如我们认同这种功利主义伦理思想，就可以把经济学的相关原理引入医学界。如果真是这样的话，人体器官也服从价值规律，在永恒的卖方市场里价格飙升，这不仅谈不上医疗公平，更有可能使医学这一门仁爱的科学仆从于资本和权力，也即人性光辉的泯灭。［6］从有偿献血到无偿献血的进步［7］即证明了单纯应用这种功利主义伦理思想在医学这一既属自然科学又属人文科学的复杂学科领域中应用的失败。

从唯物辩证法的角度看，有双客体的医学实践能否实施取决于矛盾的双方的关系，矛盾双方既有斗争性又有同一性，且斗争性是绝对的、无条件的、不间断的、永恒的;同一性是有条件的、暂时的。当矛盾的斗争性占据主导地位的时候，要优先考虑受害方客体的权利，而当矛盾的同一性占据主导地位的时候，也就是实施该医学实践的成熟时机，“和谐”强调的即是矛盾的同一性。这要求医疗中的受害者在脱离经济和权力等外在影响下的不受胁迫和诱惑的知情同意，这种知情同意纯粹出于对人道和情感等人性的基本方面的考虑。在这个前提之下，我们才进一步权衡风险和收益比值的问题，尽量使这种医学实践的效益大大超过可能的伤害。

临床诊疗原则中的为患者保密的问题则是双客体伦理问题的又一实例，当患者的秘密无害于他人和社会的时候，患者的隐私权和他人的相关权利不形成矛盾的双方，而当该秘密的保守可能使无辜的人或者社会蒙受大的损失的时候——这通常出现于传染病问题中，矛盾的双方则为患者本身和潜在的受感染者，这时为了达到矛盾同一性，医务工作者就要优先保障潜在受害者的知情权。诚然，知情同意是现阶段下解决双客体医学实践中伦理问题的最无可非议的方式，但并非最终和最完美的方式。当组织工程的发展使得器官移植不再需要供体的时候，或者人类终于能够治愈某些烈性传染病的时候，矛盾的双方都消亡了，这一伦理问题才得到了最圆满的解决。

这种矛盾的分析法在生物医学研究中同样适用，此时的一对客体分别是实验的受试对象和实验的潜在受益人群，但其特殊性在于研究效益和伤害的不确定性和潜在性，实验的结果往往是无法预测的，如何确保“利益最大化”恐怕是功利主义伦理思想要认真考虑的问题了，但《纽伦堡法典》正是从确切的知情同意开始确保了矛盾同一性的实现，［8］从而使得生物医学的研究正常有序进行。《赫尔辛基宣言》则在现有技术可预见的范围内进一步考虑了风险和收益比值的问题。［9］

3 结语

以上两类伦理问题的类型是基本的模式。我们从不同的角度看同一个伦理问题，它的类型可以有不同的解释。现实中的伦理问题多是更加复杂化的，但都可以分解成这两种基本类型。

现代医学新技术的发明，既会给以往有暂时解决方案的伦理问题提供最根本的解决措施，也会给伦理学提出无休止的新挑战与新难题。人类辅助生殖技术、克隆技术与干细胞研究、基因组研究与基因技术应用等医学的新发展都给我们出了难题。［10］这就要求我们利用矛盾发展的不平衡性原理找准主要矛盾，从多角度看问题，把握马克思主义哲学的根本观点，从矛盾之间或矛盾诸方面之间相互区别的特点和特殊本质来寻找任何新伦理问题的根源所在，以求得矛盾的最佳解决方式。

［1］文历阳.医学导论［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008:6.

［2］王健，张晨，徐青松.认识论视野中的当代医学主客体关系［J］.中国医学伦理学，2009，22(1):30－32.

［3］张洪江.“敬畏生命”伦理视域下的医学生职业道德教育［J］.中国医学伦理学，2010，23(5):99－101.

［4］李楠.关于安乐死合法化法的价值的探究［J］.法制与社会，2010，(20):244 －256.

［5］郑建峰.边沁思想的再讨论［J］.西南农业大学学报:社会科学版，2010，8(3):101 －104.

［6］曹未，常运立，蒋水芳，等.活体器官买卖伦理分析与对策研究［J］.中国医学伦理学，2010，23(5):17－19.

［7］蒋淑珍，左玉祥.无偿献血工作可持续发展的探讨［J］.健康天地:学术版，2010，4(9):147.

［8］朱伟.知情同意:困难和出路［J］.哲学动态，2008，(2):40 －44.

［9］世界医学会《赫尔辛基宣言》——涉及人类受试者的医学研究的伦理原则［J］.杨丽然，译.邱仁宗，审校.医学与哲学:人文社会医学版，2009，30(5):74－75.

［10］丘祥兴，孙福川.医学伦理学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2008:1.