诊疗中非言语行为的实践与文化自觉——基于某市5所三甲医院的调查研究*

孙咏莉，王晓燕，梁立智，关丽征，宋晓霞，焦 峰

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069)

文化自觉指生活在一定文化历史圈子的人对其文化有自知之明，并对其发展历程和未来有充分的认识。［1］自知之明是为了取得适应新社会、新环境文化选择的自主地位，加强对自我文化转型的自主能力。换言之，是指文化的自我认识，自我反省，自我构建。其为一个以自身文化为行为对象的系统，既是一种理念，又是一种实践。［1］本文拟用“文化自觉”理念来为建设医院文化及构建和谐医患关系提供理论参考依据。

无论医方文化或患方文化，在一方面都是一个相对完整、独立、闭合的体系，各自在自主地创造着自己的文明;但同时又是一个不断与外界交换能量的开放体系，医方与患方之间相互影响、相互作用。［2］建设“和谐医患关系”，其核心是一个文化自觉问题。没有文化自觉，就谈不上医患双方文化的多元共生，就无法构建和谐的医患关系。

医院作为一个特定的医疗组织，其文化是医疗组织所独具特色的物质文明和精神文明的总和，医院的未来发展需要依托医院文化。加强医院文化建设，充分发挥医院文化的协调功能、约束功能和育人功能，对构筑和谐医患关系，促进医院全面发展具有重要作用。

1 实现文化自我更新，以传统医德文化为基石培育和谐医患关系

所谓文化自觉，首先是指在充分认识己文化的基础上，选择其中的精华部分，进一步实现文化自我更新。中国的传统文化底蕴深厚，其中就蕴含着“和谐文化”。中国传统的和谐文化也一直深深影响我国医学的道德传统，规范着医患关系的发展。在中国传统文化的影响下，我国的医德思想的主要内容为医乃仁术、仁者爱人和重义轻利的高尚道德风范。但是，如《孝经》里提到的“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”以及“男女授受不亲”等一些思想也对我国医学的发展产生了不利影响。因此，我们对传统的医德文化资源，必须赋予新的时代内涵，使之与当代社会相适应，使具有浓郁特色的传统文化，焕发新的生机与活力。

传统医德文化是医疗从业者在长期的医疗实践活动中，经过历史的积淀而被广大医务工作者认可和接受，并自觉内化为意志和信念，符合医院特定价值尺度的思想意识。在市场经济发展的今天，引导广大医务工作者以孙思邈、华佗、白求恩等先进人物为榜样，坚守自己的道德责任和职业宗旨，使“大医精诚”、“人命至重，有贵千金”、“救死扶伤、实行革命人道主义”、“全心全意为人民服务”等传统医德文化落实到医务人员的每一次医疗服务过程中去。［3－5］

2 保持文化自信，借鉴患方视野，提升医方文化的影响力

文化自觉的第二个层面是指理解所接触的文化，取其精华，去其糟粕，加以吸收。推动医方文化与患方文化之间的对话和交流也要注意不同文化间的冲突问题。多元文化之间必然存在着潜在的冲突、碰撞、摩擦和博弈。这就要求用一元化的指导思想整合和引领多样性的就医文化，建设医方文化，为构建和谐医患关系奠定坚实的文化基础。

从本次调查结果来看，［6－7］医生在向患者解释有关疾病的医疗信息时，自己有困扰的选择结果依次是:患者听不懂、患者问个不停、患者不信任医务人员、没时间解释、自己表达技巧有限等;而患者对在此过程中的困扰的选择结果依次是:不主动问医生就不主动解释、医生没时间解释、听不懂医生的解释、医生表达技巧有限、越解释越让患者担心、不信任医务人员等;另外，医方有10.8%、患方有25.0%的人表示没有困扰。换言之，有89.2%的医方和75.0%的患方在医患双方交流疾病的医疗信息时存在困扰。而医方将主要责任归结在患方身上，认为前三位原因为“患者听不懂、患者问个不停、患者不信任医务人员”，其次认为是“没时间解释、自己表达技巧有限”等。由此可见，这里的医患关系依然表现为医方占主动，患方为被动的关系，没有实现医方与患方的平等对话。通过文化自觉，我们希望医方可以关注患方“不主动问医生就不主动解释、医生没时间解释、听不懂医生的解释”的观点，双方建立平等交流的关系。

医方与患方文化的对立保有了两个群体的认同以及在这种认同之下应有的权利，而“文化自觉”消解了文化对立的边界，使得人不再囿于一种文化的束缚，成为有着自我反思性的理性人，文化自觉变成了一方的自觉，变成了自我的自觉。其间的相通与相同之处在于这两种情况下都要面对“自我与他者”的关系，这其中是两种文化语境的相遇，不仅会产生误解和误读，也会带来相互的理解与沟通。

3 坚持医方文化核心价值，营造和谐共生的文化环境

认知、理解和诠释自己的医方文化历史，联系现实，尊重并吸收他种文化的经验和长处，与他种文化共同建构新的文化语境，这就是我们所说的文化自觉。换句话说，文化自觉提出了新的要求，在当前的语境下找到医方文化的自我定位，确定其对医患关系和谐可能做出的贡献。医方文化群体和患方文化群体都可以在这个坐标上找到自己的定位。显然，只有具备这样的文化自觉，才有可能建设多元共处共生的和谐医患关系。

3.1 构建医院员工整体理念文化，促进职工认同感的形成

医院文化是医院对于相关的个人、团体和事物总的看法和评价，它决定着医院的行为方式。医方文化实质上就是医方信奉和倡导并在实践中真正实现的文化理念。体现到医院每个员工身上，即每一个员工认同自己是医院的一员，并在行为实践中与医院的整体理念文化保持一致。

本次所调查的492名医方人员中，有超过2/3以上的人认为工作压力大，其中有123人(25.0%)认为工作压力“很大”;236人(48.0%)认为“较大”;有115人(23.4%)认为工作压力“一般”;只有12人(2.4%)认工作为压力“较小”或“很小”。同时，调查显示，医方人员工作压力的主要来源有医疗风险高、患者要求过高、生活负担重、科研压力大、领导不信任、同事关系紧张等。492名调查对象中，449人(91.3%)表示压力引发的不良情绪依次有急躁、焦急、不安、抑郁和自卑等。调查的492名医方人员中，认为工作的未来发展情况“一般”的有 245人(49.8%)，另外有 63人(12.8%)对自己工作的未来发展并不看好。

在目前医患关系不容乐观、医患双方沟通不畅的现状下，［8］医院管理者亟须面对面地把社会的压力、医务人员处境的艰难以及医院的目标传递给每一个医院工作者，积极引导医务工作者与管理者之间在医院发展和服务理念等诸多方面达成共识，凝成合力，才能构建医院员工整体的理念文化。

3.2 构建人才文化基础，促进医院发展原动力的形成

“以人为本”的价值观念是文化建设中非常重要的一项内容。［9］医院要实现可持续发展，就必须构建医院和人才双赢的先进人才战略。

所调查的492名医方人员中，对自己现在的工作感觉“很满意”及“比较满意”的有217人(44.1%)，有197人(40.0%)对自己工作的满意度“一般”，另外有74人(15.2%)对自己现在的工作感觉“不太满意”和“很不满意”。

被调查的医方人员中，有198人表示医院中上级对下属很关怀、很体恤，占总数的40.2%，其次有195人(39.6%)表示关怀或体恤情况“较好”，仅有15人(3.0%)表示“较差”或“很差”。

数据显示，医院管理者与医务工作者之间的关系较好、较和谐，对工作现状表示满意的人超过84.1%，有助于医院人才更好地为医院发展服务。同时，医院还应帮助职工树立整体理念文化。这种理念文化的树立，可以促使职工发自内心地在谋求自己事业发展的同时，兼顾医院的发展，实现双赢。

3.3 构建医学道德文化，促进医院凝聚力的形成

崇尚道德是医学的传统，在医学实践中注重医学道德是医务工作者的职责。医务人员在诊疗中使用恰当的口语既可以体现医务人员的道德修养，也体现了其对患者的人文关怀。［10］从本次医疗服务中诊疗口语运用的基本原则数据结果来看，医方认为在与患者的口语交流中，应遵循的交流原则依次是:慎言守密原则、因患施语原则、权威信任原则等;患方的选择结果依次是:服务诊疗原则、慎言守密原则和权威信任原则。总体来看，医方对自己与患者口语交流原则的要求要高于患方对其的要求，医方对6项口语交流原则的选择百分比均高于患者。如有高达86.0%的医方都认为在与患者交流时要“慎言守密”，而只有54.2%的患者有这个要求;其次有82.5%的医方认为还应遵循“因患施语原则”，而有此要求的患者只有49.9%;而当74.8%的医方选择应遵循“情感中庸原则”时，只有不到其一半的患者认为应该这样。

通过加强医务人员的职业道德建设，使每一名职工都认识到自己就是医院的名片，代表着医院对外的形象，从而自觉地遵守各项规章制度。同时，通过弘扬情感道德使同事间形成一种平等协作的亲密人际关系。随着医务人员道德意识、道德观念的加强，医院文化建设就充分显现出其独特的效果。

3.4 推进落实行为文化，确保医院文化形成规范化管理

应将医院文化融入到各项规章制度、工作规范以及员工手册的制定和实施过程中，从语言、举止、礼仪以及服务方式、服务流程等方面，建立并不断完善行为规范体系，形成富含医院文化特色的行为文化和服务文化。在服务、教学、科研等各项工作中不断提高各级人员的文化修养，促进医院的整体行为和职工的个体行为，始终坚持遵循和体现医院文化。

本次调查发现，492名调查对象中，有288人(58.5%)表示，在近两年，所在医院对医务人员进行过语言的培训。在没有进行过培训的196人中，只有4人表示不需要语言培训，有66人(33.7%)表示两年里有1次培训就足够了，有75人(38.3%)表示最好每年都进行1次培训，有12人(6.1%)表示需要培训3次，有27人(13.8%)表示需要培训3次以上。由数据可以分析出，医务人员有进行培训的需求，有助于医务人员构建行为文化，确保医院文化的规范化管理。

文化建设是一个长期的不断累积的过程。医院文化作为医院整体环境的一个组成部分，是在传承传统医德文化伴随现代医院文化理念，借鉴患者的文化诉求的基础上形成和发展起来的，是一种具有独立行为特征和内涵、与社会文化同步发展的群体文化，它的建立需要医院全体员工长期的共同努力。面对今天紧张的医患关系，构建健康的医院文化，注意细节文化的把握;构建医患沟通文化平台，实施医患间有效沟通，将会对构建和谐医患关系产生积极的促进作用。

［1］费孝通.论人类学与文化自觉［M］.北京:华夏出版社，2004.

［2］王娟，唐红敏.加强医患沟通 构建和谐医患关系［J］.福建医科大学学报:社会科学版，2007，8(51):63－65.

［3］梁立智，王晓燕，关丽征，等.影响医院方式文化的伦理分析——基于某市5所三甲医院的调查研究［J］.中国医学伦理学，2011，24(2):249－252.

［4］梁立智，王晓燕，关丽征，等.医疗服务中医患关系与方式文化的现状——基于某市5所三甲医院的调查研究［J］.中国医学伦理学，2011，24(3):347 －349，389.

［5］梁立智，王晓燕，关丽征，等.构建和谐医患关系的伦理对策——基于某市5 所三甲医院的调查研究［J］.中国医学伦理学，2011，24(4):511－512.

［6］孙咏莉，王晓燕，梁立智，等.诊疗中非言语行为差异的文化动因分析——基于某市5所三甲医院的调查研究［J］.中国医学伦理学，2011，24(5):577－579.

［7］孙咏莉，王晓燕，梁立智，等.诊疗中非言语行为对医患关系的影响——基于某市5所三甲医院的调查研究［J］.中国医学伦理学，2011，24(5):580－582.

［8］吕兆丰，王晓燕，张建.医患关系现状、原因及对策研究［M］.北京:中国书店出版社，2010:1－3.

［9］李顺丽，梁万年.以人为本，建设医院文化［J］.中华医院管理杂志，2006，22(6):375－377.

［10］王晓燕.医务职场生涯中的语言与身姿语［J］.医院院长论坛，2007，(5):23 －26.