积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平

■ 曹荣桂

积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平

■ 曹荣桂①

县级医院 医院改革

围绕国务院和卫生部要求优先发展县级医院并将其作为公立医院改革的突破口、重点推进的思路，就县级医院改革在公立医院改革中的重要地位和作用，我国县级医院的发展现状和问题，当前一些地方在推进县级医院综合改革方面的主要做法和进展进行了论述，就推进县级医院综合改革，整体提升县级医院能力和水平提出了意见和建议。

①中国医院协会，100013 北京市朝阳区和平街和平西苑20号楼A101

Author’s address：Chinese Hospital Association, A101, No.20 Building, Heping Xiyuan, Heping Street, Chaoyang District, Beijing, 100013, PRC

经过一年多的探索和实践，公立医院改革在整个医药卫生体制改革中的地位和作用日益凸显。在整个公立医院改革实践中，由于县级医院在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大，直接服务9亿群众，是我国公立医院服务体系的网底，是农村医疗卫生服务体系的龙头，是联结城乡医疗服务的枢纽，建设发展好县级医院对于推进我国公立医院改革，促进医药卫生事业发展，缓解群众看病难看病贵问题具有重要的作用。在2011年1月18日召开的国务院医改领导小组第八次会议上，李克强副总理强调，要优先发展县级医院，并将其作为公立医院改革的突破口，重点推进。国务院《2011年公立医院改革试点工作安排》中明确提出要优先建设发展县级医院，在全国范围内选择300所县级医院开展综合试点，逐步推进县级医院综合改革。

本文拟围绕国务院和卫生部要求优先发展县级医院并将其作为公立医院改革的突破口，重点推进的思路就我国县级医院改革发展谈点自己的思考，与大家一起研讨。

1 县级医院改革在公立医院改革中的重要地位和作用

1.1 县级医院是我国公立医院服务体系的重要组成部分

县级医院是人民群众看病就医的主要场所，承担着县域居民基本医疗服务、常见病、多发病的诊疗、危急重症病人救治、重大疑难疾病的初诊、处置和转诊，是我国公立医院服务体系的重要组成部分，是与群众关系最为密切的公立医院。除台湾省以外，我国现有县级行政单位（不含市辖区）2003个，占陆地国土面积的94%，县域居民（包括农村居民和小城镇居民）超过9亿，占全国总人口的70%。全国共有县级医院9238所，占全国医院总数的46%。可以看出，县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用，县级医院的发展建设和能力提升直接关系着我国3/4居民的健康改善。

1.2 县级医院是我国农村三级医疗卫生服务网络的龙头

县医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和卫生人员的进修培训，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障农民群众身体健康等方面发挥着重要作用。县级医院服务能力的高低，直接影响到广大农民能否享受经济发展和医疗卫生事业进步所带来的好处。农村医疗卫生服务体系的建立健全、农村基本医疗和公共卫生服务能力的不断加强，都有赖于县级医院的辐射和带动作用。

1.3 县级医院是联结我国城乡医疗卫生服务网络的枢纽

县医院承担着农村地区患者大病诊疗，同时，承担着城市大医院“守门人”的任务，上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室，在我国医疗服务体系中起着承上启下的重要作用。城市大医院对农村医疗卫生事业的支持，必须通过县医院才能充分发挥。

1.4 县级医院改革对推进公立医院改革发挥着重要的作用

按照“保基本、强基层、建机制”的要求，积极推进县医院改革发展、全面加强县域医疗服务体系建设是事关医改全局的重要环节。与城市医院相比，县医院在功能任务、组织结构、服务内容方面都相对简单。同时，县域层面行政管理的协调成本也相对较低，改革较容易推动。就公立医院改革试点而言，无论是完善医疗服务体系，还是改进医院内部管理，都与县级医院的能力水平密切相关。同时，为群众提供基本公共卫生服务，完成公共卫生服务均等化的任务，都需要县级医院的支持和参与。县医院可以率先推进改革发展，为整体推进公立医院改革发展探索和积累经验，同时通过增强能力和水平，分流患者，可以缓解城市大医院的压力，为改革城市大医院改革与发展创造条件和动力。

2 县级医院发展现状和主要问题

2.1 发展现状

我国县级医院在保障公民健康中发挥了重要的历史作用。但由于医疗资源配置向城市大医院倾斜，县级医院发展受到较大影响。近几年，国家逐步认识到县级医院在整个医院卫生体制改革中的重要作用，不断加大对县级医院的投入，积极推进县级医院改革。

2.1.1 县级医院资源总量有所增加。改革开放以来，尤其是近10年来，我国县级医院在机构数量和床位数上都有显著的增加。2010年，全国共有县级医院9621所，较2005年增长13.23%，县级医院数占全国医院总数的46%；2010年县级医院实际开放床位132.9万张，较2005年增长40.72%，县级医院床位数占全国医院总床位数的39%。

2.1.2 县级医院医疗服务量显著提升。近年来，随着医疗保障制度覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，基层医疗服务能力不断增强，我国县级医院医疗服务量也有显著提升。2010年全国县级医院诊疗人次近6.9亿，较2005年增长46.8%，占全国医院总诊疗人次的33.8%；出院人数4374万人，较2005年增长91.6%，占全国医院出院人数的46.1%。

2.1.3 县级医院人力资源总量快速增长，结构有待进一步优化。1980年，我国县级综合医院有卫生人员35.9万人，目前，全国县级医院卫生人员数已达到156.7万人，30年间增长了近3倍。县级医院卫生人员占全国卫生人员总数的37.1%，较2005年增长26.39%。虽然总量有所增加，但目前县域层面千人口卫生人力仍然不足，2009年全国县域层面每千人口医师数为1.1人，较城市少1.4人，且高职称、高学历医务人员比例较低。全国县级医院研究生学历比例为0.5%，与全国医院平均水平6.5%还有相当大的差距，县级医院大学本科及以上学历卫生人员仅占19.4%，也低于全国医院平均水平。2.1.4 县级医院科室设置逐步健全。从全国总体上说，除小儿外科、精神科、结核病科和疼痛科、重症医学科外，县医院一级科室开设率达到85%以上；内、外、妇、儿、眼、耳、口、麻醉以及主要医技科室如检验科、影像科达到95%；急诊科开设率达90%。

2.2 主要问题

总体来看，县级医院在基础设施条件、人才队伍建设、服务能力和技术水平等方面还存在较大差距，体制机制也需要综合改革。

2.2.1 管理体制和治理机制不完善。我国城市公立医院管理体制和治理机制中存在的弊端在县级医院也同样存在。

2.2.2 政府财政投入不足，医院公益性淡化。政府对公立医院的财政拨款不能对医院进行足额补偿。医院既要完成政府下达的指令性任务，又要确保自身生存发展，在经营上就难以避免趋利性。目前，县级医院普遍存在负债经营现象。据调查，全国90%县级医院负有债务，这些负债大部分只能通过收取患者的医疗费用来偿还。从而直接推动了医药费用的过快上涨。

2.2.3 人才队伍建设滞后，严重制约县级医院发展。高水平的医务人员以及专业特色人才相对不足，人才队伍不稳定，“引不来、留不住、养不起”现象普遍存在，人才流失率相对较高。医院管理人员队伍良莠不齐，经过系统医院管理培训者很少。

2.2.4 医疗设备配置不足，基础设施建设落后，难以满足需求。医院业务用房陈旧落后，存在安全隐患；诊疗设备与城市二级医院相比，仍存在很大差距，影响了部分诊疗项目的开展，难以适应县级医院医疗卫生服务。

2.2.5 医疗技术水平和服务能力相对落后，群众信任度不高。管理水平亟待提高。

以上问题只能通过改革发展及相应的政策措施引导逐步解决。

3 县级医院改革的主要做法和进展

目前，各地在深化医药卫生体制改革方案的指导下，从加大对县级医院的投入和完善县级医院规划入手，推进改革，取得一些进展。由于全面推进改革刚刚开始，一些做法和进展也较为初步，简要归纳为以下几方面。

3.1 大力加强基础设施建设，夯实县级医院的物质基础

按医改文件中要求，到2011年通过中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设。国家发改委、卫生部计划在3年内安排投资360亿元重点支持全国2176所县级医院建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。

根据中央要求，针对县级医院基础设施建设存在的问题，一些地方政府投入大量资金，加强县级医院基础设施更新改造。河南省提出“五年百亿工程”和“县医院发展倍增计划”，借助中央资金，计划利用5年分5批安排107个县级医院基础设施建设改造项目，中央和地方两级政府总投资规模超过100亿元，对全省县级医院改造，使县级医院的总床位数由6万张扩增至15万张。

3.2 加强人才队伍建设，实现可持续发展

近年来，卫生部等有关部门采取多种综合措施加强基层卫生人才队伍建设。如2005年起组织实施“万名医师支援农村卫生工程”；1110多所三级医院与2139所县级医院建立了对口支援和协作关系，每年选派2万余名城市优秀医务人员到县医院和乡镇卫生院开展医疗服务和人员培训工作；2010年8月卫生部、国家中医药管理局又安排6000名县级医院骨干医师到三级医院进行“一对一”的临床技能培训等。

一些地方也通过制订相关优惠政策、加大财政投入、开展对口协作等多种方式，引进培养优秀技术人员，以加强当地县级医院人才队伍建设。河南省实施了“5111”工程，计划用5年时间，投资4亿多元，免费为县级医疗卫生机构培养1000名研究生，为县级医疗卫生机构和中心乡镇卫生院培养1万名本科生，为乡镇卫生院培养1万名专科生，同时，将全省10万名注册乡村医生全部免费轮训一遍。陕西省宝鸡市财政投入600万元建成宝鸡基层人才培训基地，2010年为县级及以下医疗卫生机构培训各类人员4000多人次，设立住院医师培训基金，选送县级公立医院优秀管理人员和学科带头人到省内外学习深造。

3.3 加强科室能力建设，充分发挥网底和龙头作用

医院业务科室是医院开展医疗活动的主体， 2009年卫生部下发《关于加强医院业务科室建设和管理的通知》，要求地方各级卫生行政部门对于专业发展缺乏可持续能力的科室要给予有针对性的政策支持。2010年，中央财政安排53.25亿元，为2130家县级医院（含以农业人口为主的市辖区医院）配备临床急需的适宜医疗设备，重点加强急诊急救、重症监护、手术室、妇产科、儿科、病理科、医学影像科等科室医疗设备条件。

针对县级医院科室不健全的问题，一些地方政府也积极加大财政投入，扶持重点专科，提升医院科室能力。北京市加强郊区县区域医疗中心建设，在原有卫生支农工作基础上，结合区域卫生规划及农民健康需求，重点加强11个郊区县区域医疗中心的重点学科建设工作。辽宁省实施县医院重点专科建设工程，根据全省县医院收治的疾病谱，确定县医院重点发展的专科，利用5年的时间，每年争取财政投入1000万元，重点发展一个专科。

3.4 以补偿机制改革为突破口，推进体制机制创新

本次县级医院改革的重要思路是以改革补偿机制为切入点，推进体制机制的综合改革。目前国家层面正在研究制定《县级医院综合改革试点工作方案》，各地也在积极探索。江西省2009年选择4所医院开展取消药品加成试点工作，所有药品实行零差率销售，取消药品加成后的经费缺口通过调整部分技术服务收费标准、增设药事服务费和增加政府投入等途径补偿。试点医院当年财政补助根据上一年度药品收入计算，采取上年预拨、下年结算办法，70%实行一次性预拨，30%作为绩效考核。河南省制定《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》，对省、市、县三级医疗机构分级定价，首批遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种，在全省30家医院开展试点工作，2012年逐步扩大到60～100个病种，并逐步由按病种付费过渡到按疾病相关诊断组预付费（DRG）。陕西省子长县以补偿机制改革为突破口，将公立医院由差额单位改为全额预算单位，把过去财政对县医院只核发70%的工资改为100%核发。医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算。县财政每年为公立医院安排130万元的专项资金，用于奖励优秀人才。公立医院的历史债务由县财政统一打包，逐年清还。医院基本建设和大型设备更新由县财政负担。从2008年6月1日起取消了15%的药品加成，实行零差率销售，医院因此形成的减收由财政补贴。

3.5 加强内部管理，推进内涵建设和发展

加强内部管理是县级医院发展的重要手段，国家近期加大了对县级医院信息化建设和内部管理的支持力度。2010年在中西部省（区、市）各选择1所有较强实力的三级甲等综合医院和地处偏远的5个县各1所综合医院，建立基层远程会诊系统。12所部属（管）综合医院与西部12个省（区、市）省会城市各1所三级甲等综合医院及偏远地市的1所综合医院，建立高端远程会诊系统。

部分县级医院在实施人事和收入分配制度改革、开展临床路径和优质护理、建立信息系统等方面进行了一些探索。山东省潍坊市县级综合医院推行临床路径和优质护理服务示范病房；山东桓台县人民医院和瓦房店市中心医院等医院投入千万元配备了电子病历、HIS、LIS、PACS等信息系统。陕西子长县实施绩效工作制改革，岗位工资占基础工资总量的60%，按考勤发放；绩效工资占基础工资总量的40%，按绩效发放。同时把医院经营利润的30%和财政补贴收益作为效益工资，按考核发放，使医务人员可变动工资占到工资总量的一半以上，充分调动了各级各类人员的积极性。

3.6 探索县域一体化运行，加强分工协作

按照“上下联动”的要求，地方上开展了积极的探索，辽宁省制订了《辽宁省医院职能分工的指导意见》，对不同层级医院的功能定位进行明确，三甲医院重点提升疑难重症的诊疗能力，县以下医院重点发展适宜技术，市级医院发展专科特色，并鼓励市级医院托管社区卫生服务机构。将把这项工作与医院评审评价相结合，促进各医院按功能收治，逐步实现基层首诊、分级治疗、双向转诊、急慢分治。上海市实施“区域医疗联合体”计划。组建由二、三级综合医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体，试点推进医疗机构管理模式、医疗保险支付模式和市民就医模式的综合改革。《新华—崇明区域医疗联合体实施方案》提出，鼓励居民与医联体进行自愿签约就医，医联体内实行医保总额预付，由医保部门与医联体理事会协商确定预付总额，既提高了医保资金使用效率，又引导医院降低成本、确保质量。浙江省遂昌市建立县乡村医疗卫生统筹运行新机制，县公立医疗机构管理中心对全县卫技人员实行人事代理制、全员聘用制和职称评聘分开制，实行县域内卫生人才统筹使用、统一调配，新招聘大中专毕业生须先经县级医疗卫生机构轮训，两年后统筹调配到各乡镇卫生院工作。

4 关于几个重点问题的思考

县级医院改革是公立医院改革的重要内容，以县级医院改革为突破口全面推进公立医院改革对于整个医改具有战略性的全局意义。随着我国医疗保障覆盖面的不断扩大，保障水平的逐步提高，广大基层居民医疗服务需求也在逐步释放，推进县级医院改革是既贯彻落实中央“保基本、强基层、建机制”总体要求的重要安排，也是满足基层居民看病就医需求的重要保障。

4.1 明确功能定位、合理规划布局，加强县级医院基础建设是实现“保基本”任务的重要基础

保基本，就是根据经济社会发展水平保障人民群众的基本医疗需求。县级医院作为提供基本医疗服务的主要场所，明确功能定位、合理规划布局、完善基础设施建设，充分发挥“网底”和“龙头”的作用，为群众提供方便、可及的医疗卫生服务，是摆在目前的重要任务。合理布局，就要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，针对县域内群众主要健康问题，根据人口数量和分布、服务需求、经济发展、地理交通等因素，合理设置县级医院。一方面要合理确定县级医院的位置，即地理布局；另一方面要合理确定县级医院的科室设置，即功能布局。通过合理布局强化医疗服务的可及性。针对不同地区社会经济发展水平不均衡，县级医院发展现状的差异，按照“填平补齐”的原则，加大财政投入力度，确保县级医院能够满足居民基本医疗需求，实现标准化。国家有关文件明确提出，政府至少办好1所县综合医院，完成标准化建设，有条件的可同时办好一所中医医院。

4.2 提升县级医院服务能力和医疗技术水平是完成“强基层”任务的重要前提

强基层，就是要全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络。一要加强管理。县级医院的现代化管理水平还比较低，管理方式还比较粗放，以经验管理为主，严重制约医院发展。要积极推进医院管理的制度化、规范化和现代化，实现精细化、科学化管理。调研发现，凡是县医院功能作用发挥的医院，都是管理好的医院。二要改善服务。要坚持以人为本，以病人为中心，不断优化服务流程，积极推行便民惠民服务举措，切实提高患者就医的“幸福指数”。三要加强人才队伍建设。人才问题是影响县级医院发展的关键问题，也是导致人民群众“看病难”、影响人民群众就医趋向的主导因素。在县级医院，尤其要加强人才队伍建设，即要严格准入、加强职业化教育、开展医务人员轮训，不断提高医务人员的技术水平；又要设立特岗，积极引进高水平、高素质的“优质”医务人员到县级医院执业，迅速提升服务能力。

4.3 以补偿机制改革为突破口，推进县级医院综合改革是实现“建机制”任务的核心要求

建机制，就是要通过体制机制改革，保障医药卫生体系规范有效运转。一要建立补偿机制。要落实财政投入政策，以改革“以药补医”机制为切入点，改革支付方式，调整医药价格，切断药品和医疗之间的利益联系，减少药品滥用，控制医药费用不合理上涨。县级医院覆盖农村70%的人口，在县一级做到医药分开，坚持县级医院的公益性，就可以大范围缓解群众看病难、看病贵问题。二要建立上下联动机制。充分发挥县级医院在县域医疗服务体系中的龙头作用，开展城乡对口支援、危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作，大力支持和带动基层医疗卫生机构的发展，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。三要建立监管考核机制。加强绩效考核，开展县级医院评审评价工作，建立健全县级医院医疗安全质量控制评价体系，持续改进县级医院医疗质量安全。

4.4 充分调度医务人员积极性是县级医院改革的重要条件

广大医务人员是医疗服务的重要载体，是医改的主力军，在公立医院改革中发挥着至关重要的作用。县级医院改革要想取得成功，必须建立相应的激励机制。一要改革人事分配制度，建立适应社会主义市场经济要求、符合医疗行业特点、体现医务人员价值的收入分配制度和薪酬制度，提高医务人员待遇。二要积极支持医生自由流动，充分发挥医务人员积极性，提供优质医疗服务。三要加强正面宣传引导，为医务人员营造良好的执业环境和氛围，提高其社会地位，从而最大限度调动医务人员的积极性，使之自觉自愿投身改革，否则医改将举步维艰。

4.5 中国院协会将在推动县级医院综合改革中应发挥积极作用

2011年是“十二五”的开局之年，也是公立医院改革的攻坚之年，各方都在关注。多年来，中国医院协会通过调研指导、培训交流、学术研究等活动，在推动医院改革发展中发挥了积极作用。通过学习我们深深认识到，积极推进县医院综合改革，是推进城市公立医院改革的重要举措。大力加强县级医院能力建设，积极推进县级医院综合改革是合理配置卫生资源、统筹城乡卫生发展、实现人人享有基本医疗卫生服务的战略选择，对于缓解群众看病难、看病贵问题、满足农村居民日益增长的医疗服务需求、方便农村居民就医、合理有效控制医疗费用、巩固新型农村合作医疗制度等方面具有极其重要的意义。今后，中国医院协会将继续发挥行业组织的作用，进一步加强县（市）医院管理分会的建设，充分发挥其职能，开展县级医院的改革与发展调研，研究拟定管理规范与标准，积极组织县级医院的交流研讨，加强对县级医院调研指导，发挥好为政府决策和行业发展提供服务的重要作用，为县级医院改革献计献策，共同推动我国医药卫生事业的改革发展，为保障人民健康做出新贡献。

总而言之，应强调四点：一是县医院的改革对公立医院改革具有战略性的意义，要提高认识，加深理解；二是城市医院尤其是三甲医院对县医院的发展建设和整体水平的提升责无旁贷，应做好对口支援和帮扶工作；三是县医院的综合改革的一些做法可供其他医院改革借鉴，举一反三；四是县级医院发展建设特别是服务能力的提升，可按“保基本、强基层、建机制”的要求，结合当地及医院的实际努力探索、创新。

Totally improve county level hospital professional capacity by actively promoting integrated reform

CAO Ronggui

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：1-4

county level hospital, hospital reform

According to the conception of prior developing county hospital and making county hospital as a breach of public hospital reform issued by State Council and Ministry of Health, role and functions of county level hospital reform to total public hospital reform, problems and status of county hospital in China and the implementation and progress of county level hospital reform in pilot sites are discussed. Suggestions on promoting county level hospital integrated reform, totally improve hospital professional capacity are presented.

曹荣桂：中国医院协会会长。

E-mail：bgs@cha.org.cn

2011-05-16](责任编辑 张宝库)