B超引导下球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜取石术12例临床分析

马 凯,黄晓波,叶海云,王晓峰

准确安全的建立皮肾通道是经皮肾镜取石术中最为关键的步骤之一。通道的建立包括穿刺和扩张两步,B超引导下穿刺是国内最常用的定位方法[1],球囊扩张法近年来已发展成为欧美国家通道扩张的标准方式[2]。如何将这两种方法有机结合,国内外都缺乏成熟的临床经验。2010年 5—9月,我院利用 B超引导下球囊扩张法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术,治疗 12例上尿路结石患者,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准为经泌尿系平片或泌尿系 CT扫描检查明确诊断为上尿路结石,且具备手术指征。排除严重心脏疾病和肺功能不全、未纠正的全身出血性疾病、脊柱严重后凸或侧弯畸形的病例。共 12例患者入组,其中男 7例,女 5例;年龄 28～59岁,中位数 42.5岁。术前立位腹平片 (KUB)、CT显示肾鹿角状结石1例,肾单发结石 2例,输尿管上端结石3例,肾多发结石 6例。B超判断肾积水程度:轻度积水 4例,中度积水 7例,重度积水 1例。有 2例患者曾有同侧肾结石开放手术病史,合并肾功能不全1例。

1.2 器械与手术方法 B超为美国通用公司 LOGIQ5型,使用 3.5 MHz低频探头。球囊扩张器采用美国 Bard公司 XForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管,该导管球囊充盈前后直径分别为 8 Fr、24 Fr,爆破压为 30 atm,以 EagleTM压力泵加压扩张。硬膜外麻醉成功,患侧输尿管插管后患者取俯卧位,B超检查肾脏及肾周情况,选择穿刺盏,明确穿刺通道的安全性,并全程监测穿刺及扩张过程。穿刺针进入目标肾盏,有尿液溢出证实穿刺成功,置入引导导丝,沿导丝方向推入 XForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管,B超监测到导管头端进入目标肾盏后,以压力泵将球囊加压至 30 atm进行通道扩张,再顺球囊方向推入 24 Fr镜鞘,完成通道建立过程。经皮肾通道建立后置入肾镜,进行常规碎石取石操作,结石取尽后,在安全导丝保护下将肾镜退至肾实质边缘,关闭冲洗液后观察通道出血情况,最后留置双 J管及肾造瘘管结束手术。

1.3 分析方法 回顾性分析患者临床资料、术中与术后情况、通道建立时间(从穿刺开始至置入肾镜的时间)、估计出血量 [采用 (1-术后血红蛋白水平/术前血红蛋白水平) ×100%估算出血量],手术疗效 (术后 3～5 d复查泌尿系平片观察手术疗效,长径 ＞4 mm的结石定义为残余结石)、术后并发症 (严重出血、集合系统穿孔、周围脏器损伤及泌尿系感染)及术后至出院的时间。

2 结果

12例患者中 11例一次性成功建立经皮肾通道,1例扩张失败,改用套叠式扩张器建立通道。患者均为 11肋间单通道处理结石,其中肾上盏通道 2个(17%),中盏通道 10个 (83%)。通道建立时间 5～10 min,平均 (6.6±1.2)min。手术结束前退镜观察仅有 1例患者(8%)肾实质有明显出血,未予特殊处理,留置肾造瘘管压迫后出血逐渐停止,6 d后拔除肾造瘘管时无出血情况发生。患者一期结石清除率为 75%(9/12),术后血红蛋白量较术前下降 (-2.63～17.1)%,平均下降 (6.2±3.3)%。术后 1例患者发热 (8%),经抗感染治疗后缓解。患者术中均无输血,术后均无胸腔积液积气、无肠道等周围脏器损伤、无集合系统穿孔等并发症发生。手术至出院时间 5～14 d,平均为 (7.4±2.7)d,其中术后 14 d出院的患者为双侧肾结石,第一次手术后6 d再次手术处理对侧结石。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,近年来经皮肾镜取石术已经成为处理上尿路结石的主要手术方法[3-4]。皮肾通道的建立是经皮肾镜手术中最为关键,也是最为困难的一步[5]。

通道的建立主要包括穿刺和扩张两步。X线是欧美国家长期以来引导穿刺的主要方式,由于 B超定位具有无放射线暴露,可以观察肾脏内部结构及其与周围器官的关系,了解预设通道上的血流情况,从而避免通道建立过程中大血管及周围脏器的损伤等优势[6-7],近年来,已成为我国大多数医疗机构首选的定位方式,并在临床工作中积累了大量宝贵经验。

通道扩张方式主要包括传统的套叠式及新型的球囊法两种。我国以套叠式扩张为主,长期以来扩张过程中导致的出血、通道丢失、集合系统穿孔等并发症一直困扰着临床医师。近年来,欧美等国家所做的一系列临床研究显示,相比套叠式扩张,球囊扩张法引起的并发症更少。Safak等[2]、 Davidoff等[8]、 Heggagi等[9]、Kukreja等[10]等均报道采用球囊扩张法建立皮肾通道可以有效减少出血的发生,球囊扩张法造成集合系统穿孔率也有所降低。一般认为在套叠式扩张过程中,肾实质反复受到纵向剪切力的损伤,增加了出血的可能,而球囊法是放射性一次性扩张肾实质,扩张的同时球囊填压周围小血管,从而减少出血的可能性。另外,一步完成的扩张过程同时也避免了连续扩张时由于肾脏位移幅度较大所造成的扩张深度失控以及导丝逸出导致的通道丢失等情况的发生,从而降低了集合系统损伤的几率。因此大多数国外学者认为,球囊扩张安全、可靠、有效,是建立经皮肾通道的标准方法[11]。

国外很少采用 B超定位技术,如何在 B超引导下顺利完成球囊扩张,尚没有成熟的经验可循,这就限制了球囊扩张法在国内的有效推广。近年来我院尝试在B超引导下,利用 X-ForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管建立经皮肾通道,初步获得了一些临床经验。我院开展的 12例手术中 11例一次性成功建立了皮肾通道,顺利完成碎石清石过程,退镜观察通道的肾实质部分基本都没有发现明显出血,患者术后恢复过程均较顺利,除1例患者发热外,没有严重出血、集合系统穿孔、周围脏器损伤等情况发生。我们体会球囊扩张步骤简单、容易掌握、通道建立的速度较快,与套叠式扩张相比,由于连续扩张过程中导丝逸出所致的通道丢失情况也减少。但该技术对手术医师 B超技术的要求较高,操作的关键在于确保球囊头端在穿刺肾盏中的位置,如太浅可能导致扩张时球囊退出肾实质,如果放置过深超过肾盏颈,扩张时可能造成肾盏颈撕裂出血。术中发现,扩张球囊的头端在 B超中的显像虽然不如 X线清晰,但在有肾积水的情况下,还是可以监测到球囊扩张导管头端在集合系统中的高回声反射影像,而且积水程度越大显像越清晰,因此在大多数情况下可以准确地将球囊头端置入肾盏中合适的位置。在注水扩张的过程中球囊有后退回缩的倾向,如果同时导丝在集合系统中留置的深度不够可能使导丝逸出。早期扩张失败的患者就是由于穿刺肾盏内结石嵌顿,导丝留置较浅,扩张时未能控制球囊回缩,置入肾镜后发现通道仅扩张至肾周脂肪,而且导丝被带出,原穿刺通道丢失。以往文献认为有同侧肾脏开放手术病史的患者,由于肾周组织瘢痕化较严重,因此扩张失败的可能性较大,而本研究中 2例有同侧肾盂切开取石病史的患者球囊扩张均一次成功,可能与 X-ForceTMN30肾造瘘球囊扩张导管的标定爆破压力比传统球囊大 (30 atm)有关,但手术结束后退镜观察通道肾实质部分有无出血情况时,唯一 1例有较为明显出血的患者就是这 2例患者中的 1例,对于 2次手术患者,球囊扩张是否会增加出血几率,还有待研究。

综上所述通过 B超引导球囊扩张建立经皮肾通道具有可行性,对于具有一定超声定位经验的医师,选择合适病例,在B超引导下通过球囊扩张法建立皮肾通道是一种简便、快捷、安全的新型方法。

1 吴兴辉,蒋先镇,钟狂飙,等.X线与B超引导建立经皮肾通道的效果比较 [J].现代医药卫生,2008,24(5):649-656.

2 Safak M,Gogus C,Soygur T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneousrenal surgery:Experience with 95 nephrostomy tract dilatation 903 cases and the comparison with the fascial dilator system[J].Urol Int,2003,71(4):382-384.

3 朱圣亮,陈洪波,郭祥恒.B超定位经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石术治疗上尿路结石87例分析 [J].中国误诊学杂志,2009,9(31):7694.

4 赵彦良,于安,卢慕峻,等 .联合 B超和X线引导下微创经皮肾碎石取石术治疗上尿路结石疗效观察 [J].中国全科医学,2010,13(10):3333.

5 Park S,Pestle MS.Imaging for percutaneous renal access and management of renal calculi[J].Urol Clin N Am,2006,33(3):353-364.

6 杨波,李建兴,黄晓波,等.B超引导穿刺的标准通道经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾肾结石 [J].中国微创外科杂志,2009,9(3):210-212.

7 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石 [J].中华外科杂志,2006,44(6):386-388.

8 Davidoff R,Bellman GC.Influence of technique of percutaneoustract creation on incidence of renal hemorrhage[J].J Urol,1997,157(4):1229-1231.

9 Heggagi MA,Karsza A,Szüle E JR.Use of different types of dilator systems in the prevention of complications of percutaneous(PC)renal surgery[J].Acta Chir Hung,1991,32(4):365-369.

10 Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting blood loss during nephrolithotomy:prospectivestudy[J].J Endourol,2004,18(8):715-722.

11 Benway BM,Nakada SY.Balloon dilation of nephrostomy tracts[J].J Endourol,2008,22(9):1875-1876.