抗高血压药物的选用原则及应注意的问题综述

丛 学

（辽宁省鞍山市铁东区中医院，辽宁 鞍山114001）

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现，并伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。在绝大多数患者中高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占高血压患者总数的95%以上；在不足5%的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。但两大类高血压有其共同的病理基础就是小动脉痉挛性收缩，周围血管阻力增加。由于血压水平升高可使脑卒中、冠心病、心力衰竭患者的发病和死亡危险增加，因此，降压达标是高血压治疗的关键。高血压的治疗目的是控制血压，降低靶器官损害和心脑血管病的发病率、病死率，改善长期预后，提高生活质量。要达到此目的，除改善生活方式外，还需采取药物治疗。

1 抗高血压药物的分类

目前,虽然抗高血压药的品种不断增加，但常应用于临床的基本上可归结为以下几类：即利尿降压药、β受体阻滞药、钙拮抗药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、 α受体阻滞剂。

2 降压治疗的目标

现代观点一致认为，降低血压并不是抗高血压药物治疗的唯一目的，而对心、脑、肾等重要器官的保护更为重要。降压治疗的目标是使血压平稳的恢复正常并保持稳定，最终使心脑血管疾病的罹患率、病死率降低。

2.1 心脏保护

高血压导致心脏损害有左室肥厚、冠状动脉损害、心率失常、心力衰竭等。长期的血压偏高，可使心脏产生适应性左室肥大（LVH），这种LVH并非良性代偿，而是充血性心力衰竭、冠心病、猝死等心血管疾病独立的危险因子。目前应用的各种降压药物中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对逆转LVH效果最佳，双氢吡啶类钙拮抗剂也可，β受体阻断剂在50%的报道中认为有效，利尿剂和扩血管药物的有效率远不足50%。

2.2 血管保护

血压升高时，整个动脉系统均受累，常见大动脉弹性减退，周围血管阻力增高，压力反射敏感性降低，血管收缩反应性增强等功能改变。因此，抗高血压治疗时应保护血管，逆转和防止血管病变十分重要。

2.3 肾脏保护

高血压和肾脏损害间存在着恶性循环，有报道，ACEI能逆转血管“重塑”，改善阻力小动脉的内皮功能，降低尿蛋白排泄，似乎较其他降压药有着更有效的肾脏保护作用。研究发现，降压治疗时使肾小球前毛细血管的正常“自身调节”能力得以保存者，能降低肾小球毛细血管压、阻断肾内产生血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）的药物均可能具有肾脏保护作用。只能降低系统血压而不能降低肾小球滤过压者则不一定具有保护作用。

因此，抗高血压药物治疗，不仅要控制血压，而且对心、脑、肾等器官的保护或使受损器官的结构和功能逆转更为重要，为达到此目的，目前临床多采用合并应用两种或两种以上的抗高血压药物治疗已取得了很好的疗效[1-3]。

3 降压治疗的个体化原则

对于有并发症或合并症的患者，降压药和治疗方案的选择应该个体化。一般来说，应遵循以下个体化原则：高血压并发糖尿病者宜选用ACEI、ARB、CCB；高血压并发脂质代谢紊乱宜选用ACEI、ARB、CCB、α阻滞剂； 高血压并发或合并冠心病者宜选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；高血压合并左室肥厚(LVH)者，宜选用ACEI、ARB[4]； 高血压并发或合并肾病宜选用ACEI、ARB、CCB[5]。

高血压患者应用降压药后 ，良好的血压控制应当包括整个24h内的血压，也应当保持血压的昼夜节律以及阻遏清晨血压的急剧升高。研究表明：能够在24h内平稳有效的降压药物才对重要器官有更好的保护作用。治疗覆盖良好的药物具有给药间隔内药物作用持久，漏服药物后药物作用不至于大部分消失的特点。由于高血压治疗的长期性，患者的治疗依从性十分重要。影响患者依从性的因素主要有：药物的不良反应大且较多，患者用药后常感到不适，干扰正常的学习和生活；用药方法不便，难以长期坚持；药价较高，经济上负担过重；错误观念，认为血压降下来了，就不必继续用药；缺乏严格的随诊制度，患者的治疗常常不正规，缺乏正确的指导。因此要帮助并鼓励患者及患者家属共同参与制定治疗方案的同时，医院建立医师随诊制，使医师与患者随时进行沟通，从而更好的提高患者的依从性。

[1] Erdine S,Ari O.ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension[J].Herz,2006,31: 331-338.

[2] Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2003,21(6): 1011-1053.

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[4] 解斌,董振海,王建中.抗高血压药物的应用评价[J].中国医刊,2003,38(4):52-55.

[5] 万建新,吴可贵,林金秀,等.氯沙坦和苯那普利联合治疗肾性高血压的临床研究[J].中华心血管杂志,2003,31(6):413-417.