15例Leriche综合征介入治疗的围手术期护理

张素兰

（郑州大学第一附属医院放射介入二病区，河南 郑州 450052）

Leriche综合征也称腹主动脉血栓形成综合征、主动脉分叉闭塞综合征、末端主动脉血栓形成综合征、渐进性主动脉末端部分血栓形成综合征、终末主动脉髂动脉闭锁综合征、慢性腹主动脉髂动脉阻塞、孤立性腹主动脉髂动脉病等；Leriche在1923年首先报道并随后详细描述的[1]，现将因腹主动脉下段闭锁导致盆腔和下肢缺血所引起的临床症状称为Leriche综合征[2]。Leriche综合征主要包括三联症：双下肢乏力、跛行和静息痛；下肢搏动减弱或消失；男性阳痿或女性会阴坏死[3]。该病属于动脉狭窄或闭塞性疾病的一种，临床上少见，易误诊，治疗棘手。国内有关此病的报道均以外科手术为主，目前，介入治疗逐渐增多。我院于2006年3月至2011年5月对15例Leriche综合征患者进行介入治疗，现将介入治疗围术期护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例中，男13例，女2例；年龄50～70岁，平均年龄60岁。患者无心房纤颤及心脏黏液瘤、瓣膜等病变，但都有慢性下肢缺血病史。有长期吸烟史者10例，患有高血压8例，冠心病9例，脑梗死2例，糖尿病9例。就诊时9例以急性下肢缺血疼痛就诊，症状急剧加重到就诊对间1～8d。就诊前曾有间断性跛行伴静息痛10例，双下肢动脉搏动消失13例，2例明显减弱；其中有8例合并下肢远端不同程度颜色改变，肢端缺血性溃疡3例，男性阳痿4例。彩超提示9例患者髂总动脉及下肢动脉血栓。入院后经64排CT（CTA，philips，荷兰）提示双肾动脉水平以下腹主动脉及双髂总动脉、股动脉近段血栓形成并管腔闭塞7例，腹主动脉远端狭窄并双髂总动脉闭塞7例，其中3例见右侧股动脉由腹壁下动脉侧枝供血。

1.2 介入治疗方法

10例采用左锁骨下动脉穿刺置管造影，5例采用双股动脉切开逆行打通双髂动脉闭塞段，造影所见与CTA完全一致。12例采用术中导管、导丝配合溶栓，术中溶栓时间15～50min，尿激酶用量50～100万U。10名患者溶栓成功后行腹主动脉和双髂总动脉狭窄处球囊、支架成形术；1例因术中溶栓效果不佳且患者无力承担球囊和支架费用，另1例由于无法球囊扩张和支架置入而给予置管持续溶栓处理，即将导管远端置于血栓内，配合应用溶栓剂和活血化於药物，每天尿激酶80万单位、罂粟碱90mg，丹参注射液60mL交替用微量泵经导管泵入。3例直接球囊扩张、支架置入。

1.3 结果

13例于术中开通血栓闭塞腹主动脉和患侧髂总动脉，随后配合球囊扩张和植入自膨式金属支架（奥的美，德国），13例中12例成功保全双下肢，1例远期效果不佳，半年后在其他医院行外科手术后效果依然不佳，最后截去双下肢；2例置管溶栓中1例截肢平面降到膝关节下，另1例治疗无效，2次截止后仍未好转，最终死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

①心理护理：患者的心理问题主要集中在患肢间断发作的剧烈疼痛和溃疡造成的客观痛苦和焦躁；肢体能否保全的担忧；由于并发多种疾病，担心自己的形象和今后的自理能力；大笔介入治疗费用的压力；尤其是阳痿患者对将来性功能恢复的效果不确定性，均造成了患者沉重的心理负担。所以心里安抚和疏导在此类病人就显得非常重要。首先，我们采取主动和患者沟通的方法，告知他们目前的病情，外科手术的风险巨大，并发症多，应用介入治疗几乎是目前唯一的机会，既用成功的病例使他们恢复治疗的信心，又在一定程度上使他们面对现实。对剧烈疼痛患者，除常规应用止疼剂外，还可通过看励志书籍、听音乐等方法，既可转移疼痛注意力，又可消除他们的焦躁及恐惧心理。②下肢循环的观察：每日4次观察患者双下肢缺血情况，测股、腘、胫后动脉及足背动脉搏动强度，观察皮肤温度、色泽、感觉、溃疡面大小、有无麻木、静息痛发作时间。本组患者足背、趾端温度均低于正常皮温，足背动脉搏动明显减弱或不能触及。不能触及足背动脉搏动者，经皮血氧饱和度（SpO2）为零，其余低于50%。膝关节以下皮肤可见青紫、苍白或花斑。有麻木感者3例，静息痛12例。③患肢的保护：患者每日应用温水洗脚，用毛巾轻轻擦干，不可用力摩擦、揉搓皮肤。肢端皮肤保持清洁，防止干燥开裂，足部可涂凡士林保持滋润；注意修剪指甲，防止外伤。禁止冷热敷，因热敷会促使组织代谢，增加氧耗量，对严重缺血患者不利，冷敷在减少组织代谢的同时，也会引起血管收缩，不利于解除痉挛和建立侧枝循环[5]。对感染创面，每日清创换药一次。④完善术前检查：本组患者年龄偏大，大多数均伴有高血压、冠心病、糖尿病史，因此，术前要进行全面的心、肝、肾功能的全面检查，血凝全套检查。彩超是首选的检查手段，CTA和MRA可明确提示诊断[6-7]。本组资料显示CTA对本病的诊断符合率为100%，DSA血管造影为有创手段，目前多做为治疗时的影像导向使用。⑤术前特殊用药：术前1周开始口服玻利维75mg/d，拜阿司匹林100 mg/d。

2.2 术后护理

①术后一般护理：患者取平卧位，穿刺处绷带加压包扎及穿刺侧肢体制动24h。有高血压、冠心病者，给予持续心电监护、血压监护，持续低流量吸氧12h以上。糖尿病者，控制血糖在正常范围。本组5例高血压患者应用硝普钠微量泵入后，血压降至正常范围。②下肢循环的观察：不超过4h均测量一次患者双下肢股、腘、胫后动脉及足背动脉搏动情况，观察其温度、色泽、感觉、毛细血管充盈度。本组10例患者双下肢颜色由苍白、青紫转为红润，皮肤温度由发凉转为正常，麻木及疼痛感消失，足背及胫后动脉较前增强或可触及，肢端SpO2＞95%。其中有2例术后发生患肢过度灌注，调节室温22～24℃，湿度50%左右，在补液的基础上给予利尿，易达拉奉每日静滴，3日后症状消失停药；3例较前无任何改善；2例皮肤温度与颜色较前有所改善，足背动脉搏动由术前的消失，转为稍可触及。③介入溶栓导管的护理：5例患者术中置入溶栓导管。导管盘曲后以弹力绷带妥善固定于肢体上，防止移位、折断、脱出、污染，测量外露长度并做出标记。每日以尿激酶80万单位、罂粟碱90mg、丹参注射液60mL交替经导管以微量泵入，严格计算给药时间与浓度，24h不间断。每日复查凝血全套，根据化验结果调整用药剂量。静脉延长管每日更换1根。5～10d在DSA下复查造影，了解溶栓程度。栓子完全消融后，ACT＜180s后拔出溶栓导管，注意避免拔管综合征的发生。患者表现为心率、血压骤降、意识不清等，为迷走神经反射所致[8]。本组患者未发生拔管综合征。④溶栓、抗凝的护理：患者提前1周开始口服抗凝药物，术中肝素化，术后长时间微量泵入溶栓药物，观察有无出血是一项重要的护理内容。包括：穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道、中枢神经系统、泌尿系统。本组患者术后3d每日2次皮下注射低分子肝素钙6150单位，应用尿激酶期间，每日复查血凝全套，及时调整药物用量，无出血现象发生。⑤饮食护理：Leriche综合征发病原因复杂，高血压、糖尿病和高血脂都可成为Leriche综合征发病和加重的危险因素[3]。鼓励患者多进食高蛋白、高维生素食物。如：蔬菜类、鱼类、豆奶类等。复合维生素B可维持血管平滑肌的弹性，维生素C可促进创面愈合，对富含维生素K的食物应定量，如菠菜、动物肝脏，以免影响抗凝药物效果。少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，禁食酸辣等刺激性食物，有高血压者应限制钠盐的摄入，糖尿病者要低糖饮食。避免食用影响药物代谢的食物和药物。

2.3 健康教育

①禁烟的重要性：有文献报道Leriche综合征男性吸烟者发病率高出非吸烟者15倍，高出女性10倍[9]。尼古丁是一种强烈的缩血管物质，尼古丁吸入人体后可诱发小动脉痉挛，使血管本身发生营养障碍致使血管损伤，烟雾吸入肺内可使血管流速减慢，血液黏稠度增加，肢体血流缓慢，加重病情[10]。烟碱可刺激血管，引起血管收缩，降低血中高密度脂蛋白、胆固醇，增加血小板聚集，使血液凝固，形成血栓，影响疾病的预后[11]。向患者讲明吸烟的危害性，终身禁烟，并远离吸烟环境，避免被动吸烟。住院期间的短时间戒烟不难，但要终生戒烟，必须有坚强的意志和清醒的认识。部分患者出院后随着病情的好转，产生懈怠心理，重新开始嗜烟，影响远期疗效。1例患者出院后嗜烟如命，6个月后血管复堵，到上级医院行外科手术，效果依然不好，最后截去双下肢。②患者和家属学会观察有无出血倾向：为预防术后血栓形成和开通后血管再狭窄，患者出院后玻立维75mg/d口服6个月，拜阿司匹林100mg/d终生服用。术后溶栓不完全者，终生口服华法令。服用华法令者，术后3个月每周复查血凝全套，3个月后每月复查1次，根据化验结果调整药物用量，调整INR值在2～3之间。向患者和家属讲明抗凝的必要性，要注意观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血点，小便有无肉眼血尿，大便有无带血，有无头痛，女性患者有无月经量过多，经期是否延长。如发现以上情况，及时就诊。③功能锻炼：术中血管开通良好，术后不必应用溶栓的患者，术后24h即可下床活动，活动量应循序渐进，以不感到劳累为主。出院后可正常生活，但不宜进行剧烈、过度的运动，可进行适当的体育锻炼，如散步、抬腿、打拳等，以增加血管壁的弹性等。本组符合此标准10名患者，随访均正常生活；置管溶栓仍保存双下肢者，加强锻炼，以多走路为主，以促进下肢侧枝循环建立。本组符合此标准2名患者，随访双下肢情况较术前改善。本组15名患者有1名术后第二天，勃起功能障碍较前即有改善，其余无随访。

2.4 讨论

Leriche综合征以往的临床治疗均为外科手术处理，至今国内文献报道仍多为外科取栓、搭桥[7,12]，但本组患者均是在血管狭窄病变的基础上，因长期误诊而最终导致急性血栓形成、侧枝来不及代偿而出现的肢体缺血坏死或濒临坏死，在这种急性、大量、广泛血栓形成的情况下，外科手术创伤大，并发症发生率高。国外有用单纯介入技术——管腔内溶栓和血管内球囊、支架成形术治疗该病成功的报道。本组患者尝试用血管腔内介入搅拌溶栓和血管成形术治疗该类患者并最终取得良好的临床效果。提示相对于外科手术，介入技术微创、简洁、风险和并发症小、不失为治疗Leriche综合征的有效手段。Leriche综合征的介入治疗护理尚处于探索之中，无成熟经验可借鉴，需要各位介入护理同行进一步的探讨。总结本组患者的护理重点，主要有以下几点：①有效地心理护理；②术前、术后患肢循环的观察；③抗凝、溶栓的护理，观察有无出血。

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