肾衰竭和肾移植患者心肌酶变化的研究进展

陈华茜 闵新文 (湖北医药学院附属东风医院，湖北 十堰 442008)

接受替代治疗的终末期肾病(ESRD)患者心血管疾病死亡率很高〔1，2〕，肾移植患者心血管疾病的发生率虽然有所下降，但仍然是最常见的死亡原因〔3〕。因此，对这些患者准确、及时地诊断急性心脏综合征至关重要。但过去常用于检测心肌损害的生化标志物，尤其是肌钙蛋白(troponin，Tn)以外的酶学指标，在维持性透析患者中呈现假性升高。本文就ESRD和肾移植患者的这些标志物变化、假性上升可能机制方面的有关资料进行综述。Tn是心脏和骨骼肌的结构蛋白，参与肌动蛋白-肌浆球蛋白结合的调节。由于编码心脏Tn(cTn)的基因与骨骼肌不同，所以可用单克隆抗体特异性检测cTn。三种类型的cTn，即TnT、Tn I和Tn C共同形成Tn复合体，其中cTnT和cT-nI是心肌损害的敏感、特异性标志物，也因此被临床广泛使用。但是，在某些临床情况下，即使没有严重、明显的心肌损伤，也发现 cTn上升，如 ESRD、脓毒血症、肺栓塞和急性卒中〔4～6〕。心脏肌酸激酶同工酶(CK-MB)是另一个常用于诊断心肌梗死的标志物。

1 ESRD与心肌酶谱

肾衰竭是血清心肌损伤标志物假性上升的情形之一。众所周知，尿毒症患者的肌酸激酶、CK-MB和肌红蛋白水平会发生变化〔7〕，不典型心绞痛或者无症状心肌缺血以及冠心病以外的其他因素也能引起这些改变。另外，由于电解质紊乱、左室肥大和药物的影响，非特异性心电图改变很常见。因此，在这些特殊人群中，心肌损害的特异性标志物价值至关重要。

研究表明，当这些患者进行介入血管造影〔8〕或无创性心脏负荷同位素显像〔9〕检查时，cTn升高是冠心病的一个标志。临床上没有明显冠状动脉缺血的尿毒症患者的cTn，尤其是cTnT可能上升。许多潜在因素可能引起ESRD患者cTn升高。第一，骨骼肌可能是ESRD患者cTn升高的原因之一。尿毒症患者的骨骼肌可能有许多病理变化(称之为尿毒症肌病)。文献报告提示，有肌病的骨骼肌重新表达胎儿cTnT，可能导致cTnT水平的升高〔10〕。第二个可能的原因是:使用传统方法不容易检测到的小而无症状的心肌损伤或微梗死灶〔11〕，很多因素可以引起尿毒症患者心肌微损伤，如无症状缺血、渗透压/离子流变化所致的心脏毒性、前负荷和心肌张力增加，以及尿毒症毒素引起的非缺血性心肌损伤。心脏Tn是心脏来源的，因为缺血发作，这些患者缺血性心脏病的发生率很高，微梗死灶也是如此。第三个可能的机制是:无功能肾脏使心脏Tn从血液中清除减少，或者代谢改变。也有学者认为，肾脏承担着Tn的清除功能，但并发心肌梗死的ESRD患者，升高的Tn水平的排泄率与肾功能正常的患者没有差异〔12〕。第四，透析患者蛋白代谢异常，Tn的代谢也是如此，因此，肌钙蛋白的分解产物可能引起其水平假性升高，肾衰竭可能改变Tn的磷酸化作用。第五，左心室肥厚可能是ESRD患者Tn水平升高的另一个原因〔13〕，在血液透析〔14〕和连续性不卧床腹膜透析(CAPD)〔15〕的ESRD患者中进行的研究都证实了心脏Tn和左心室肥厚之间的相关性。左心室肥厚与上升的心脏Tn之间的关系还不十分清楚，但是，由于供需问题引起缺血和伴发冠脉钙化的缺血性心脏病高发，所以认为左心室肥厚可能是阳性Tn结果的一种解释。第六，透析患者的炎症状态可能是标志物上升的原因:一旦患者开始接受肾脏替代治疗，炎症状态随之发生，并可以引起斑块破裂，心脏事件增加。

如上所述，ESRD患者cTn升高，有多种假设，这些患者在没有确凿心肌损伤情况下，心脏肌钙蛋白上升的真正原因尚不清楚。尿毒症患者骨骼肌病变看来是CK-MB水平假性升高的来源之一。Tn在ESRD患者心肌损害中诊断价值的有关实验资料很不一致，有的研究报道 cTnT的敏感性高达100%〔16〕，cTnI的特异性高达100%，也有实验则认为心脏Tn的敏感性和特异性都很低。尽管没有最终结论，但有有效资料提示cTnI在ESRD患者心肌损伤中特异性较高〔16，17〕。

升高的心脏Tn在ESRD中的预后价值，不同资料有所争议。有研究发现 cTnT 阳性结果对预后判断更有价值〔8，15，18，19〕，其他研究则认为cTnI对未来事件更有预测价值〔20，21〕，也有研究表明二者结合起来能很好地预见心血管事件〔22〕，还有些研究对这些患者进行追踪，发现阳性Tn结果对预后判断没有价值〔23，24〕。综合这些研究结果，cTnT水平增加的概率更常见，并较cTnI有更大的预后价值。

2 肾移植与心肌酶谱

目前，没有足够的资料证实肾移植肾功能长期恢复后是否能观察到cTn假阳性结果。Krol等〔25〕在不同肾脏替代方式的患者中进行横断面研究时，纳入血液透析患者17例、CAPD患者23例和肾移植(肾功能良好)患者23例，评估血清cTnT水平，结果发现，在没有心肌损害的情况下，29%的血液透析患者与35%的CAPD患者cTnT水平升高，而肾移植(肾功能良好)患者中没有人出现cTnT水平升高。

Fredericks等〔26〕检测了肾移植患者术前，术后1、3、6 和12个月时的cTnT水平，作者认为肾移植似乎不影响循环中cTnT的浓度。Bozbas〔27〕认为没有发生急性心脏综合征的患者，移植后肾功能的恢复不改变cTnI水平，与普通人群一样。

肾移植使肾功能恢复，消除Tn上升的部分原因可能包括:如尿毒症环境、蛋白质清除和代谢异常，左心室肥厚和无症状缺血等。但还需要通过资料证实这些因素中每一个因素的相应作用。另外，肾移植患者服用的药物，如环胞素、他克莫司可以引起肌病，从而导致Tn水平升高。但是Fredericks等〔26〕的研究没有证实这个相关性，虽然病例数有限。

综上肾功能恢复后cTnI水平不变，cTnI在肾移植患者心肌损害的诊断中有很高的敏感性和特异性。

3 肾移植患者心脏Tn与心脏事件

众所周知，ESRD患者心脏死亡率很高。即使血清肌酐水平轻微上升，也增加心血管死亡率。与透析相比，肾移植除了改善生活质量外，还显著提高存活率。Meier-Kriesche等〔28〕提出肾移植后心脏死亡率降低。作者提出ESRD的持续时间越长，移植后10年存活率越低;肾功能的恢复，加上其他一些非常重要的量化指标，像有效的血压控制、脂质异常的治疗、禁烟和运动，能够减慢甚至逆转尿毒症患者心血管疾病的进程，并且这个作用是长期持续的。

虽然肾移植后心血管死亡率显著减少，但它仍然是该人群最常见的死亡原因〔3〕，说明这些患者有多种引起心脏病和心力衰竭因素。临床上没有明显心肌损伤时心脏Tn水平升高的频率，以及肾移植患者高心脏Tn水平是否致心脏死亡的危险较大，还不清楚。目前尚没有长期随访的对照研究来解答这个问题，需要进一步的研究。

4 结论

研究表明尿毒症患者使用CK-MB来识别心肌损伤，敏感性和特异性相对较低。但是，除了肾移植术后早期和非心脏外科操作之后，移植物功能正常的肾移植患者能够使用CK-MB。

根据现有的资料，可以推断:cTnI用于诊断心肌损伤比cT-nT和CK-MB更有价值，在肾移植患者cTnI是心肌损害高度敏感和特异性标志物，它无一例外地来源于心脏，并与骨骼肌没有交叉反应。可得到的证据提示cTnI应该成为经历移植的肾衰竭患者诊断心肌损伤时选择的生化标志物。通过重复检测心脏标志物(优先考虑cTnI)，cTnT，CK-MB和CK-MB的量，结合临床和心电图结果，是评估ESRD或者肾移植患者较好的方式。但还有必要增加病例数进一步研究，以明确这个结论。

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