抗高血压药物及降压机制研究进展

李春梅 (青海省红十字医院血管内科，青海 西宁 810000)

高血压是常见心血管疾病之一，是引起脑血管病、冠心病、肾脏病及心肾衰竭的主要危险因素。高血压是严重危害人类健康的疾病，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。正常血压为 ＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者最好控制血压＜130/80 mmHg，老年人 BP＜140～150/90 mmHg。积极治疗高血压并将之控制在正常范围，可以有效预防并发症的发生，提高患者生活质量，降低死亡率〔1〕。

1 药物治疗

目前临床上常用的降压药物主要有六类:利尿剂、α-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AT1)受体阻断剂及β-受体阻滞剂〔2〕。对高血压的患者能否采取合理用药方案，首先取决于患者基础血压水平。

1.1 利尿剂 利尿剂可有效降低血容量，是其他降压药物治疗的基础。主要用于轻中度高血压，尤其在老年人或并发心力衰竭时，慎用于痛风、糖尿病和高血脂患者〔3〕。代表药物:氢氯噻嗪。

1.2 β-受体阻滞剂 主要通过抑制心肌收缩力和减少肾素及其产物的分泌来降低血压，曾经一度被列为抗高血压的一线药物。适用于年轻高血压患者、高心排血量和高肾素活性的患者，也适用于高血压伴劳力性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及偏头痛、肌震颤、焦虑症的患者〔4，5〕。代表药物:可乐定，利美尼克，普奈鲁尔。

1.3 钙通道阻滞剂 又称钙拮抗剂，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，钙通道阻滞剂在高血压病治疗中的适应证:①老年收缩期高血压患者;②合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛的高血压患者;③合并肾功能不全的高血压患者;④合并心力衰竭的高血压患者〔6〕。代表药物:硝苯地平。

1.4 ACEI和AT1受体拮抗剂 ACEI尤适于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病和预防脑卒中复发等6项适应证〔7〕。代表药物:卡托普利、依那普利。

1.5 肾素抑制剂 肾素是一种含有340个氨基酸残基的蛋白降解酶，抑制其活性可以使体内血管紧张素Ⅰ、Ⅱ的含量下降，引起血管舒张、血压下降〔8〕。代表药物:阿利吉仑。

2 合理选择高血压降压药物

2.1 单纯轻-中度的高血压 治疗单纯轻-中度的高血压，选择利尿剂和(或)β受体阻滞剂具有最好的成本-效果比值。

2.2 高危人群的高血压 高危人群的高血压用价格较贵的ACEI、ARB、CCB，因减少了并发症的处理费用，实际上节约了总的成本，还能延长患者的生存时间，其成本-效果比值优于其他药物〔9〕。

2.3 高血压合并肾功能不全 首选AT1受体拮抗剂、ACEI或长效钙拮抗剂。可使肾血流增加、尿酸，血肌肝、尿素氮下降、延缓肾功能减退。

2.4 高血压合并脑血管疾病 ①高血压合并脑出血，可选乌拉地尔或拉贝洛尔，同时用脱水剂降低颅内高压。②高血压脑病时，血压升高、脑循环障碍，导致脑水肿及颅内高压，应首选乌拉地尔、尼莫地平、拉贝洛尔，用呋塞米(速尿)降低颅内压，用安定控制抽搐。③缺血性脑卒中或脑动脉急慢性痉挛时，应用尼莫地平。

2.5 高血压合前冠心病 高血压合并冠心病的临床特点是急性心肌梗死发生率增加，心肌梗死后的危险性及并发症增加，病死率上升。且控制血压可缓解冠心病症状。β受体阻滞剂、长效钙离子拮抗剂和ACEI对高血压合并冠心病患者的治疗获益较大。

2.6 高血压伴有高血脂 首选α-受体阻滞剂或ACEI。不要选择利尿剂和β-受体阻滞剂，因为这两种降压药物有加重血脂紊乱的不良反应。

2.7 高血压合并糖尿病 可首选ACEI，AT1受体拮抗剂，长效钙拮抗剂或哌唑嗪。

2.8 高血压伴有前列腺增生;首选α-受体阻滞剂如特拉唑嗪等，此类降压药物除降压外，对前列腺增生也有良好的治疗作用〔10〕。

3 降压机制研究进展

3.1 利尿药 限制钠盐的摄入是治疗高血压的早期手段之一。利尿剂降压的机制主要是通过对钠的排除的作用。最初利尿剂是通过减少血容量和心排出量来降压的，此时外周阻力还可能有所升高。但是过了6～8 w，血容量又重新达到一个稳定平衡状态了，此时那是通过降低外周血管阻力来降压的，这是长期降压的机制。钠被认为是可以通过钠-钙转换机制导致钙过载，这样导致血管强直，和对神经体液因素的过度反应。这样导致外周血管阻力增加，这样导致血压升高。那你通过利尿剂的排钠作用，这样可以是外周血管阻力下降，这样就导致长期的血压下降了〔11〕。

3.2 钙拮抗药 血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压，主要作用是通过阻断钙离子内流引起心肌细胞去极化。选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。钙拮抗剂抑制心肌的收缩力及传导，并抑制血管平滑肌的收缩使血管扩张〔12〕。

3.3 β受体阻断剂 减少心输出量，抑制肾素释放，在不同水平抑制交感神经系统活性从而起到降压的作用:①阻断心肌细胞的β1受体，导致负性肌力负性频率负性传导。②阻断肾脏的β1受体，从而阻断了RAAS，肾素分泌减少，血管扩张。③阻断中枢β受体，减弱外周交感神经功能。④阻断交感神经末梢突触前膜的β2受体，使NA释放减少。⑤改变压力感受器敏感性。⑥增加前列环素合成。

3.4 AT1受体阻断剂 AT1受体阻断剂具有良好的降压作用，而没有ACEI的血管神经性水肿、咳嗽等症状〔13〕。

3.5 ACEI ACEI能与ACE稳定地结合，抑制ACE的活性，阻止血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，抑制血管收缩，降低血管张力，使醛固酮分泌减少。对缓激肽的作用催化缓激肽降解的激肽酶与ACE是同一种酶，故ACEI能阻止缓激肽的降解，而缓激肽有强烈的扩张血管作用。ACEI能降低血管收缩压、舒张压、平均动脉压、肺动脉压等，降低总外周血管阻力和心脏前、后负荷，增加肾血流量和尿钠的排出，还可降低全血黏度和血小板聚集率〔14，15〕。

4 展望

高血压已有巨大进步，但控制率和治愈率仍不是非常理想，目前研究显示单一药物治疗有一定局限性，近年来联合用药受到广泛关注，并作为降压指南药物治疗重要原则之一〔16〕。高血压的诊治理念同时得到了更新，高血压不仅是脂肪、糖代谢紊乱，而且也是血流动力学异常疾病，同时伴随心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗的原则要在有效控制血压水平的同时改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键〔1，17〕。

本文对高血压的药物治疗新进展做了介绍。联合用药是一个复杂的问题，应根据高血压病人的个体差异及临床上伴发的问题采取“量体裁衣”的治疗方法〔18〕。掌握好联合用药的知识，指导好病人，提高病人对治疗的信心和顺从性，为防治高血压、提高高血压控制率、最大限度地降低心、脑血管意外事件的发生而尽到我们医生的职责〔19〕。

特别是难治性高血压的主要原因有:白大衣高血压和假性高血压。可以动态测血压和让患者在家中自测血压。患者依从性差最主要的原因在医生，即医生没有充分地跟患者进行交流、解释、督促和随访;患者存在一些合并情况如吸烟或肥胖，药物之间的相互作用等，影响了高血压的有效控制;继发性高血压;容量负荷过重，多因为钠盐摄入过多而引起〔20，21〕。

回顾降压治疗策略研究的历程，从降压获益证据到血压控制达标获得更大益处，提示我们应该积极探寻适合我国多数高血压人群的优化联合治疗方案。目前社会正向人口高龄化发展。高血压发病率亦随增龄而增高，导致高龄高血压人群不断快速增加，但高龄高血压患者无论从其治疗措施、临床特点、临床转归均有其异质性，医学界已开始对此加以重视，将会有更多的循证医学证据来指导对其的临床诊断和防治。

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