高血压脑出血62例的外科综合治疗体会

辛续伟 柳浩然 吴海权 韩 冬

（广东公安边防总队医院神经外科，广州 广东518029）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 病人男 45例，女 17例，年龄 38岁～79岁，平均年龄58.5岁，既往均有高血压病史。发病到入院时间 30 min～22 h。GCS评分：3分～5分，6例；5～8 分，27例；9～11 分， 19例；12 分以上的10 例，昏迷伴脑疝 4例。入院后头颅CT检查显示：大脑皮层下出血 3例，脑基底节区出血 48 例，丘脑部出血 6 例，基底节区出血合并破入脑室 6例，出血量 15～150 mL，平均 58.6 mL。其中发病后 6h内手术 16 例，6～24 h内手术 46 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 钻颅血肿穿刺引流抽吸术

常规以血肿中心定位，经头皮做3厘米直切口，止血后乳突撑开器撑开切口，颅骨钻孔后板障骨蜡止血，电灼后切开硬膜，避开血管穿刺，到达血肿腔后抽吸血肿，用生理盐水反复冲洗，再用尿激酶6000 U～10000 U经引流管注入血肿区，夹闭引流管并固定接袋，缝合头皮包扎伤口。夹管 2h～4h后开放引流，尿激酶每天注射1～2次。复查头颅CT，然后依据血肿情况调整引流管位置。一般情况下引流管保留3d，最多不超过7d。手术后严格控制血压，常规予抗炎、止血药物、糖皮质激素、 脱水剂及维持水电解质和酸碱平衡。

1.2.2 小骨窗微侵袭开颅术

常规以血肿位置定位，于血肿最近处作 3cm～5cm直切口，切开头皮直达骨膜，头皮止血后用乳头撑开器撑开切口，颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3cm， 电灼后十字切开硬膜，避开血管穿刺血肿，可见有陈旧性血液流出，随着血肿液态部分流出，可见脑压有所下降，应用显微镜，沿穿刺处小心切开皮层，用脑棉保护，窄脑压板轻轻牵开深入，尽可能除血肿，但要避免大出血及神经损伤，生理盐水冲洗血肿腔，用双极电凝及贴敷明胶海绵止血，于血肿腔内留置引流管，固定接袋引流，缝合硬膜，分层缝合头皮，包扎伤口。术后1～3d根据引流情况拔管，脑出血合并破入脑室的患者，可行对侧脑室外引流 。

1.2.3 去骨瓣开颅减压加血肿清除术

通常情况下对于血肿量较大、中线偏移明显以及出现脑疝症状的患者需要行去骨瓣减压术加血肿清除术。常规大骨瓣开颅，进入血肿腔后尽可能清除血肿，彻底止血，血肿腔放置引流管，扩大缝合硬膜，去除骨瓣减压，术中骨窗要尽量足够大、足够低、足够前，同时保护好侧裂血管，使其得到充分松解。

2 结 果

术后半年行 ADL[1]评分：本组62 例高血压脑出血患者愈后达到Ⅰ级康复(完全恢复) 17例，达到Ⅱ 级康复(轻瘫、失语，但生活尚能自理) 10 例，达到Ⅲ级康复(偏瘫，需人帮助 ，扶拐可走)23例，达到Ⅳ 级康复(重残，卧床，保持意识) 5 例，剩下9例患者其中植物生存 4例，死亡 3例，死亡原因为心、肺、脑功能衰竭。

3 讨 论

3.1 高血压脑出血在我国每年发病率在 50 .6/10万～78/10万[2,3]，是高血压病最严重的并发症之一，起病急、变化快、死残率高，有明显意识障碍但还没有出现脑疝的患者，外科手术疗效优于内科治疗。高血压脑出血患者的手术治疗主要目的是清血肿、降颅压，以及有效防止和减轻出血后的继发损伤，提高生存率和生存质量。

3.2 高血压脑出血患者的手术指征：通常情况下幕上出血量＞30 mL，小脑出血量＞10 mL。另外出血部位、病情的演变、意识障碍情况以及患者血压、脏器功能情况都是影响手术与否的因素。

3.3 高血压脑出血患者的手术时机：通常情况下脑出血发生20～30min后形成血肿，约1～2 h可达到高峰，约6～7h后出血慢慢停止，出现周围水肿、组织坏死情况，并逐渐加重[3]。因此我们强调一旦发现有手术指征应尽早手术[4,5]，手术最好在出血后6～24h这个时间段内进行，手术越早继发损害就越小，神经功能恢复也就会更好。

3.4 手术方式的选择

目前神经外科领域对于治疗高血压脑出血的手术方法有很多，但最常用的还是本组患者所用的3种。使用哪种手术方法更好一些，必须根据患者病情综合考虑。钻颅血肿穿刺引流抽吸术适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血，但本方法不能止血，最好在明确了无活动性出血时方可进行，一般以出血后3d为好，特别是使用尿激酶时，减少出血机会；小骨窗微侵袭开颅术对不同部位、不同血肿量的高血压脑出血均能达到清除血肿，降低颅内压的目的，并且术中可以止血，另外显微镜的应用使手术创伤小、血肿清除彻底、止血彻底，因此这种方法深受广大术者的喜爱；去骨瓣开颅减压加血肿清除术通常情况下对于血肿量较大、中线偏移明显以及出现脑疝症状的患者采用，术中骨窗要尽量足够大、足够低、足够前，充分起到减压作用。

3.5 术后处理

高血压脑出血患者术后常规抗炎、止血、脱水等治疗外，重点是：①保持血压稳定，防止再出血或脑供血不足。②严格控制颅内压增高，减轻继发性损害。③防治肺部感染、消化道出血等并发症。我们主张患者病情度过稳定期后康复治疗早期介入，这样即可以防治并发症，又能早日促进患者苏醒[5]，减少病残率，如吞咽、言语治疗，患肢的被动活动功能练习，针灸治疗；而当患者有意识后开始进行主动运动，使他们尽快康复，减少致残率。

4 体 会

高血压脑出血患者的外科综合治疗重点是手术治疗及术后康复治疗的早期介入，对于患者的治愈率、致残率有着重大影响。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉;湖北科技技术出版社,1998.

[2] 吴承远.刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[3] 赵亚伟,杨卫山,何伯勇,等.不同手术方法治疗幕上高血压血早期疗效观察[J]..中华神经外科杂志,2004,20 (1) :72.

[4] Hokama M,Tanizaki Y,Mastuo K,et al .I ndications andlimitations for CT - guided stereotaxic surgery of hypertensive in2tracerebral haemorrhage,based on the analysis of postoperativecomp lications and poor ability of daily living in 158 cases[J].Acta Neur Ochir,1998,125 (4) :27–33.

[5] 漆松涛,彭林,程江鹏.积极提倡神经外科术后早期康复的介入[J]..中国康复医学杂志, 2003,18 (10) :627- 628.